肝脏原发性淋巴瘤1例

田海龙

【摘要】目的探讨肝脏原发性淋巴瘤的超声表现，以提高该病的认识和诊断能力。

【关键词】肝脏淋巴瘤病例报告

肝脏原发性淋巴瘤均为非何杰金氏淋巴瘤。仅侵犯肝脏、脾脏，淋巴结及骨髓不受侵犯，故可进行治疗。病灶亦可多发，肝脏可甚为肿大。无肝硬变，脾多不肿大。切面为灰黄色，结节状。

病例资料

女，53岁，因双下肢血肿1周入院。入院前1周无明显诱因，出现右下肢大片状皮肤瘀斑，暗紫色，无明显疼痛，无肢体活动障碍，无发热，症状持续。入院前3天左下肢亦出现大片状皮肤瘀斑。入院查体：BP：150/65mmHg。精神紧张。左下肢内侧见大片状皮肤瘀斑，边界欠清。左下肢内侧见片状皮肤瘀斑，均为暗红色。余皮肤粘膜无出血及黄染。浅表淋巴结无肿大。上腹部彭隆，腹部无压痛，肝于剑下约2cm，右肋下约15cm可及，表面凹凸不平，质地硬，无触痛。脾不大。肝区叩痛。肠鸣音正常。双下肢不肿。

辅助检查：血常规：WBC:2.01×109/L,中性细胞比率68.3%，RBC3.32×1012/L，HGB：111g/L，凝血常规：凝血酶原时间17.9S,凝血酶时间19.7S，部分凝血酶时间36.1S，纤维蛋白原1.48g/L，国际标准化比值1.53。丙肝抗体阴性。甲胎蛋白测定<20，癌胚抗原<5，乙肝表面抗原阴性，乙肝表面抗体阴性，乙肝表面e抗原阴性，乙肝表面e抗体阴性，乙肝表面核心抗体阴性，乙肝前SI抗原阴性。肝功能正常：谷丙转氨酶36U/L，谷氨转肽酶58U/L，谷草转氨酶34U/L，碱性磷酸酶95U/L，胆碱酯酶5700U/L。总胆红素轻度增高，间接胆红素轻度增高。胸部正位片示：胸廓对称，气管纵膈居中，两肺纹理略多；主动脉迂曲、延长；心影成轻度增大，心胸比率约0.53；两侧膈面光滑，肋膈角锐利。心电图正常。心脏彩超示：主动脉硬化，左室舒张功能减低。

超声所见：肝上界第7肋间，剑下：12.0cm，右肋下达脐下约2.0cm，肝体积增大，形态失常，肝内正常组织消失，被蜂窝状组织代替，肝静脉不清，肝右后叶可见正常肝组织，范围约为：11.0×4.4cm，内现多个无声暗区，较大的约为1.6×1.5cm，肝右叶可见12.5×7.4cm低回不均匀占位性病变，无晕环，边界清。脾厚3.8cm，肋下无。胆囊、门脉及肝内外胆管胰腺均显示不清。双肾正常。印象诊断：肝明显增大，肝多发囊肿，肝回声弥漫性异常改变，肝实质占位，建议进一步检查。

2012年2月9日

CT平扫：肝脏体积增大，表面凹凸不平，各叶比例失调，肝内可见散在多发大小不等低密度影，肝内外胆管未见明显扩张。增强后病变实质区见轻度强化，表变区壁强化，较多囊变区不强化。病变实质区呈不规则样变，病变区增强后周边组织关系不清，病变最大层面约：30×20×13cm大小。CT提示：肝内恶性肿瘤，原发性肝脏淋巴瘤。

B超引导下细针肝穿刺活检，诊断为B细胞性恶性淋巴瘤。

治疗：手术仍是治疗的首选方法，术后必须行化疗甚或加放疗，以巩固疗效。

讨论

肝脏原发性淋巴瘤十分罕见。1980年以前，肝脏原发性恶性淋巴瘤仅在尸解中被发现。至1996年，世界文献共报道70例。年龄为21-73岁，大多为中年，平均年龄51.9岁，男女之比为2：1。

病因：至今肝脏原发性恶性淋巴的病因尚不清楚。早期有文献报道认为抗体免疫力下降或免疫力功能受到抑制是肝脏原发性恶性淋巴瘤的主要发病机制。本病可能与慢性乙型肝炎有关。

超声对肝原发性恶性淋巴瘤的认识较少。结合本病例积累经验，提高超声医生对该病的认识和鉴别。

肝原发性恶性淋巴瘤超声表现肝体积增大，形态失常，肝可达腹腔，低回声肿块，根据不同的类型病灶可表现为单个或多个肿块。在弥漫型者，肝实质回声可表现正常，或整个肝结构变形，如果淋巴瘤内有出血灶，超声可发现真性囊性病灶声像图。这些超声表现是非特异的，常需结合临床病史、化验等资料才能做出诊断，有时需进行活检加以明确。临床上本病还应与以下弥漫性结节病变鉴别：

（1）原发性肝癌超声显像特点为肝脏形态失常，肝脏常增大而不像典型肝硬化那样肝脏硬化缩小。癌结节形态不规则，边缘毛糙，结节有突破边缘浸润生长之势，其内部回声不均匀，肝内管道系统多有受压移位和绕行，门静脉内可发现癌栓，CDFI显示丰富的血流束，频谱为高速动脉血流。

(2)继发性肝癌：

常可以发现原发病灶。常有原发癌史，常见原发癌为结直肠癌，胃癌及胰腺癌亦多见，再次为肺癌和乳腺癌。多数无肝硬化背景，体检时癌结节多较硬而肝脏较软。多数HBV标记物为阴性。多无肝病背景，如HBV、HCV均阴性，应多考虑继发性肝癌。影像学各种显像常示肝内有大小相仿、散在的多发占位。超声有时可见“牛眼征”，且多无肝硬化表现。彩超示肿瘤动脉血供常不如原发性肝癌多。

3)肝脓肿：近期有感染病史。无慢性肝病史。多有发热，肝区叩痛。如超声显像为液平，不难鉴别;尚未液化者颇难鉴别，HBV或HCV多阴性，超声显像示边界不清，无声晕;必要时可行穿刺。

(4)肝囊肿：一般无症状及肝病背景。超声检查呈液性暗区，多呈圆形，后方回声增强。

(5)肝脏血管瘤：肝海绵状血管瘤一般无症状，肝脏质软，无肝病背景。直径<2cm的血管瘤在超声检查时呈高回声，内呈网格状，而小肝癌多呈低回声。直径>2cm的血管瘤应作CT增强扫描。如见造影剂从病灶周边向中心填充并滞留者，可诊断为血管瘤。MRI对血管瘤灵敏度很高，有其特征性表现。在T1加权图像中表现为低或等信号，T2加权则为均匀的高亮信号，即所谓的“亮灯征”。

(6)肝包虫病：流行于牧区，发病与密切接触犬类有关。一般无症状及肝病背景。超声检查呈现多囊性液性暗区，仔细观察可见有子囊孕于母囊中的现象。包囊虫病抗原皮试阳性。

参考文献

[1]彭卫军,朱雄增.淋巴瘤影像诊断学.上海科学技术出版社,2008:09,143-148．

[2]杨汉丰，张小明，陈星荣，陈九如.消化系统影像学.上海科学技术出版社.2010:02,648.

[3]徐智章.王文平超声Doppler技术在肝实质占位诊断中的应用研究1991(03).