浅谈病例档案管理

尹文姬

【中图分类号】R197.3【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）47-0235-01

病例档案（以下简称病案）是医务人员对病人诊疗过程的全部记录，包含了全院对病人的诊疗信息。病案是一个综合信息载体，不仅反映一个医院的医疗技术水平和整体情况，还能充分反映一个医务人员的综合素质，应当是医院管理决策的基础信息，对这些信息的充分应用将决定着一个医院的发展。通过病案的统计信息，可以充分了解医院每一单病种病人，每一专科病人的多人与构成及每一单病种病的治愈率、好转率、病死率、平均住院日、平均医疗费用等，从而了解专科技术水平、专科发展潜力，以便进行专科人才培养和发展专科决策。对每一个医师的病案综合信息评价，可以全面考评其专业技术水平，思维和综合能力，是培养专科人才进行人尽其才的用人决策基础。对病案进行综合信息评价可以考核各职能科室和相关科室的工作效果，应当考核工作的有效指标。对一个科室的病案和相关科室的工作效果，应当是考核工作的有效指标。对一个科室的病案进行综合信息评价，可以考核科室的业务管理等综合状况。病案管理中病人的来源与分类的统计信息，是医院开发医疗服务市场掌握医疗服务市场变化的有效信息。

社会的发展进入市场经济的法制社会，病案中的医疗信息已被社会各界关注和应用，其每个信息都可能关系到一定人群的社会、经济利益，都可能引起一些法律事件的发生与终结。与医院有关的医疗纠纷的处理，病案中的医疗信息是医患双方及各级鉴定组织不可多得的有效证据，其决定着医疗纠纷的最终结果，决定着医院得生。医院每个工作者都应重视病案的管理工作，才是对自己、对社会负责的，医院应自觉从病案的传统管理转向科学管理。

医院管理的发展与社会的发展要求医院管理和决策要走出传统的主观、经验决策，而进行科学决策与管理，只要掌握充分的客观真实有效信息，才是科学决策的基础。医院需要科学管理，科学决策。在市场经济体制下，一个医院的每一管理行为，每一决策行为都能对医院的发展产生很大影响。传统的经验，主观决策造成了许多医院成立许多专科，购进许多医疗设备，培养引进了许多医学人才，而没有病人或相关配套不全，而致医疗资源闲置，医院效益不能有效提高，实质上阻碍了医院的发展，许多人员进行不适宜的多次培养，可作用不大而另择新主，而对原单位构成威胁。这些都将成为医院管理中所禁忌的行为。

在社会各界都十分关注医院医疗工作的今天，医院必须重视医院的病案管理与应用，病案的管理与应用代表着医院管理科学技术水平。社会各界可以通过病案充分评价一个医院的医疗工作状况，而决定其取舍，最终决定医院的生存与发展。