快速康复外科在青海高海拔地区的应用

王吉哲张成武

摘要：快速康复外科(fasttracksurgeryFTS)概念自2001年由丹麦医生HenrikKehlet提出以来其内容不断丰富与完善，应用范围从最初的结直肠癌现已拓展到心胸外科、妇产科、乳甲科等领域，而近年来更是胃肠外科治疗研究的热点,国内外已有较多研究表明该理念可促进术后胃肠功能恢复、缩短住院时间、降低住院费用,其有效性已得到广泛认同。然而,国内外在高原地区应用FTS理念的研究还比较少，对其安全性以及术后并发症的担忧仍普遍存在,本研究选取高原地区的胃癌根治术患者旨在观察比较快速康复外科与传统外科在胃癌围手术期应用的安全性、有效性及经济性。

关键词：快速康复外科（FTS）；胃癌围手术期；胃肠道功能恢复

0引言

胃癌在我国的发病率不同地区有很大差异，西北地区的甘肃、宁夏及青海等地高发，其发病率及死亡率在我国所有恶性肿瘤中均居前列。全球胃癌治疗的最佳临床证据表明，手术仍是胃癌的最主要治疗手段。然而，无论开腹还是腔镜手术都需要面临的问题就是患者的术后康复。近年来，一种快速康复外科理念(fasttracksurgery,FTS)应运而生，其通过一系列围手术期的调整、治疗等措施，加快患者的术后康复速度。国内外已有较多研究表明该理念可促进术后胃肠功能恢复、缩短住院时间、降低住院费用,其有效性已得到广泛认同。然而,国内外在高原地区应用FTS理念的研究还比较少，对其安全性以及术后并发症的担忧仍普遍存在。本研究拟选取对象为青海高原地区的胃癌患者，在围手术期应用快速康复外科理念，通过与传统外科治疗模式相比较，旨在观察该理念在高原地区是否具有可行性。

1FTS理念及现状

快速康复外科（fasttracksurgery，FTS）是指采用有循证医学证据的围手术期处理的系列优化措施，以减少或降低患者的生理及心理创伤应激，促进术后快速康复[1],也称术后促进快速康复程序(enhancedrecoveryaftersurgeryprogram,ERASprogram)。自2001年由丹麦医生HenrikKehlet[2]提出以来其理念不断丰富与完善，应用范围从最初的结直肠癌[3-4]现已拓展到心胸外科、妇产科、乳甲科等领域[5]。而近年来更是胃肠外科治疗研究的热点,国内外研究已表明该理念可促进术后胃肠功能恢复、缩短住院时间、降低住院费用,其有效性已得到广泛认同[6-7]。在国内最早由南京军区总医院黎介寿及江志伟等人进行研究报道[8-9]，并取得理想效果。其结果与国内外文献报告基本一致[10-12]。然而,国内外在高原地区应用FTS理念的研究还比较少，对其安全性以及术后并发症的担忧仍普遍存在,加之国内一些传统的观念以致限制了其在临床外科广泛的应用[13-15]。

2FTS治疗模式

术前:（1)术前康复教育：宣传快速康复理念，与患者及家属沟通并取得理解及信任；（2)功能锻炼:心肺功能锻炼如肺功能的锻炼吹气球,心功能锻炼爬楼梯等；（3)胃肠道的准备：术前24h不再禁食水，不再行机械性肠道准备，而是口服乳果糖或应用开塞露促进排便;(4)术前12h口服10%葡萄糖注射液1000mL,术前6h禁食,术前2h口服10%葡萄糖注射液500mL而后禁水；（5)不常规留置胃肠减压管.

术中：（1)注意保暖，维持手术室温度在27°C-30°C,应用温水冲洗腹腔；（2)使用短效全麻药品，联合硬膜外麻醉减少全身麻醉药品的使用；（3)控制液体输注量；（4)在满足手术野的情况下，尽量缩小手术切口,不过度暴露；（5)根据书中情况合理放置腹腔引流管,手术野渗出少,吻合满意的,不放置腹腔引流管.

术后：（1)满意有效的镇痛：患者应用自控镇痛泵(PCA)或口服环氧化酶抑制剂(COX)；(2)麻醉清醒8h后即可少量饮水，逐步由流质饮食变为半流质饮食，以患者无恶心，呕吐和腹胀为限；（3)术后1d督促并指导患者下床活动，逐步增加下床活动的频率与强度；（4)术后24h内拔除导尿管；（5)术后禁食期间严格控制补液，防止摄入过多，患者恢复饮食后，逐步停止补液;（6)常规应用红外治疗仪照射切口.

3术后观察评价及存在的问题

观察两种治疗模式下患者术后首次排气时间、术后住院时间、住院费用等临床指标以及术后吻合口瘘、肺部感染、腹腔出血、腹腔积液、切口感染以及心、肺、泌尿系等并发症情况。根据统计学方法分析是否有相关性，从而判定其安全性、有效性及经济性。但是，与传统外科治疗相比，FTS主张不常规留置胃管及腹引管，而通过胃管、引流管的引流液可判断术后出血、吻合口瘘等并发症，需要承认的客观事实是FTS的应用必然使术后并发症诊断、治疗变得困难，笔者认为，此类情况与FTS提倡的不常规留置胃管、引流管、早期进食等并无直接因果关系；而是与术者手术技术、疾病本身、患者自身等因素相关。而本研究以期证明放置后根据病人情况，尽早拔除，并不增加术后并发症的发生。

4小结

快速康复外科核心是尽量降低手术治疗对病人引起的应激反应，加速病人的康复。采取的措施一是术前病人应有体质与精神两方面的准备，二是减少治疗措施的应激性，术前一日不禁食，不作清洁灌肠，少用鼻胃管、引流管，适当输液，有效止痛，术后早期进食，早期活动，微创手术等等都是减少应激的措施。快速康复外科经过十几年的发展，其理念已不断补充和完善，而国内外比较多的研究也已表明其应用的安全性、有效性及经济性，适合在临床多学科宣传和推广。选此课题的目的以期印证该理念在平原地区应用的优点在青海高原地区是否仍然行之有效。从而总结出一种胃癌患者术后康复的临床最佳治疗模式，以改善胃癌根治手术病人的康复速度、缩短住院时间、降低治疗费用。从而将这一行之有效、成熟的经验加以总结升华。随着这一理念的推广、应用，也将为外科各类病人、各种手术围手术期的规范化提出严格的要求。相信随着腹腔镜技术的发展和应用，FTS提倡的微创理念必将在胃癌术后康复中显示出优势，届时腹腔镜手术中应用FTS必将是胃癌和其他疾病外科治疗的研究方向。

参考文献

[1]KehletH,WHmoreDW.Evidence-basedsurgicalcareandtheevolutionoffast-tracksurgery.AnnSurg2008;248:189-198

[2]KehletH，WilmoreW．Muhimodalstrategiestoimprovesurgicaloutcome［J］．AmJSurg，2002，183（6）：630－641．

[3]JakobsenDH，SonneE，AndreasenJ，etal.Convalescenceaftercolonicsurgerywithfast-trackvsconventionalcare[J].ColorectalDis，2006，8(8):683-687.

[4]ReismannM，vonKampenM，LaupichlerB，etal.Fasttracksurgeryininfantsandchildern[J].JPediatrSurg，2007，42(1):234-238.

[5]黄玉玲，赵淑婷.术后促进康复程序在择期剖宫产术中的应用[J].广东医学院学2009，27(4):452-453.

[6]Zhi-XingChen,Ae-HueyJenniferLiu,YingCen.Fast-trackprogramvstraditionalcareinsurgeryforgastriccancer[J].WorldJournalofGastroenterology,2014,02:578-583.

[7]FanFeng,GangJi,Ji-PengLi,Xiao-HuaLi,HaiShi,Zheng-WeiZhao,Guo-ShengWu,Xiao-NanLiu,Qing-ChuanZhao.Fast-tracksurgerycouldimprovepostoperativerecoveryinradicaltotalgastrectomypatients[J].WorldJournalofGastroenterology,2013,23:3642-3648.

[8]江志伟,李宁,黎介寿.快速康复外科的概念及临床意义[J].中国实用外科杂志,2007,02:131-133.

[9]王伟,李洪明,罗立杰,郑燕生.快速康复理念在根治性全胃切除术中的临床应用[J].实用医学杂志,2013,09:1487-1489.

[10]Cordier-PouchinS,BenmokhtarE,BenardB,BauerF.[Evaluatingtheusefulnessofpedagogyinpatientswithheartinsufficiency].Soins2009;(732Suppl):S6-S8:quizS9

[11]WangG,JiangZW,XuJ,GongJF,BaoY,XieLF,LiJS.Fast-trackrehabilitationprogramvsconventionalcareaftercolorectalresection:arandomizedclinicaltrial.WorldJGastroenterol2011;17:671-676

[12]Aguilar-NascimentoJE,SalomãoAB,CaporossiC,DinizBN.Clinicalbenefitsaftertheimplementationofamultimodalperioperativeprotocolinelderlypatients.ArqGastroenterol2010;47:178-183

[13]MullerS,ZalunardoMP,HubnerM,ClavienPA,DemartinesN.Afast-trackprogramreducescomplicationsandlengthofhospitalstayafteropencolonicsurgery.Gastroenterology2009;136:842-847

[14]WangDong-sheng,ZhouYan-bing,KongYing,WangQing-guang,WangHao.[Observationoffasttracksurgeryinpatientswithgastriccancer].[J].ZhonghuaWei-changWaikeZazhi,2009,125:.

[15]谢正勇,程黎阳,张玉新,康慧鑫,陈俊勇.快速康复外科在胃癌手术中的应用[J].广东医学,2012,09:1254-1256.

第一作者：王吉哲，青海大学在读研究生，

通讯作者：张成武，教授，主任医师，青海大学附属医院胃肠肿瘤外科，青海省西宁市同仁路29号810000青海大学附属医院