视神经损伤的临床治疗与疗效分析

周一鸣颜美荣彭晓

（解放军第一六三医院眼科湖南长沙410003）

【摘要】目的：分析外伤性视神经损伤临床药物治疗方法并对比观察治疗效果。方法：以我院2009年7月-2013年7月因外伤所致视神经损伤的58例患者为研究对象，采用回顾性分析方法，甲泼尼龙组34例主要给予甲基强的松龙治疗，地塞米松组24例主要给予地塞米松治疗，此外均给予脱水剂，血管扩张剂，神经营养类药物辅佐治疗。结果：治疗前两组患者在年龄、性别及视神经损伤程度上没有统计学意义(X2=4.327,P=0.115)。治疗后甲泼尼龙组与地塞米松组之间存在统计学差异(X2=8.628,P=0.035),甲泼尼龙组与地塞米松组有效率分别为47.06%、20.83%。在治疗时间上，甲泼尼龙组与地塞米松组8h内给予与8h后给药存在统计学差异。结论：外伤性视神经损伤患者甲泼尼龙治疗与地塞米松治疗疗效存在差异，但差异不显著。且糖皮质激素治疗对治疗时间，治疗疗程以及患者细胞膜类固醇受体饱和程度有关，因此治疗应根据患者实际情况灵活选择。

【关键词】外伤性视神经损伤；地塞米松；甲基强的松龙；临床治疗；疗效分析

【中图分类号】R774.6【文献标识码】B【文章编号】1003-5028（2015）6-0515-01

AnalysisofClinicalTreatmentandCurativeEffectof58CaseswithOpticNerveInjury

ZHOUYiming

【Abstract】Objective:toanalysistheclinicaldrugtreatmentforinjuryandobservethetherapeuticeffectofcontrastfortraumaticopticnerve.Methods:inourhospitalfrom2009July-2013yearinJulybecauseofinjuryofopticnerveinjuryin58patientsastheresearchobject,usingretrospectiveanalysismethod,thetreatmentofmethylprednisolonemethylprednisolonegroup34casesmainlygivenmethylprednisolone,dexamethasonegroup24casesmainlygivendexamethasonetreatment,inadditionaregivingdehydrant,vasodilators,nervenutritionclassadjuvanttherapydrugs.Results:beforetreatment,thetwogroupsinage,genderandopticnerveinjurydegreewasnotstatisticallysignificant(X2=4.327,P=0.115).Therearesignificantdifferencesbetweenthetreatmentofmethylprednisolonegroupandthedexamethasonegroup(X2=8.628,P=0.035),methylprednisolonegroupanddexamethasonegroupeffectiveratewere47.06%,20.83%.Atthetimeoftreatment,givingand8hafteradministrationandtherearesignificantdifferencesbetweenmethylprednisolonegroupanddexamethasonegroup8h.Conclusion:traumaticopticnerveinjuryinpatientstreatedwithdexamethasoneandmethylprednisolonetreatmentdifferences,butthedifferencewasnotsignificant.Andglucocorticoidtherapyonthetreatmenttime,treatmentandpatientcellmembranesteroidreceptorsonthedegreeofsaturation,sothetreatmentshouldbechosenflexiblyaccordingtotheactualsituationofpatients.

【Keywords】traumaticopticnerveinjury;dexamethasone;methylprednisolone;clinicaltreatment;curativeeffectanalysis

外伤性视神经病变(traumaticopticneuropathy,TON)是外力对视神经的冲击性损伤，可以导致部分或全部视力丧失[1]。其中因颅脑外伤及面颅骨损伤导致视神经损伤最为常见。据资料统计，头颅和面颅骨性钝击伤常伴有LefortI型至IV型骨折，其中约5%合并有视神经损害[2]。然后，到迄今为止外伤性视神经病的损伤机制尚不完全清楚，目前国际上比较公认的是Walsh的二次损伤学说[3]。由于其损伤机制的不确定性，因而给临床治疗带来诸多困扰。本研究主要就外伤性视神经损伤药物保守治疗疗效进行研究。

1资料与方法

1.1一般资料

以以我院2009年7月-2013年7月因外伤所致视神经损伤的58例患者为研究对象，其中男性患者37例，女性患者21例，患者平均年龄43岁。损伤原因分别是车祸伤17例，拳击伤10例，坠落伤21例，工伤7例，其他外伤原因所致3例。治疗钱无光感22例，有光感28例，手动眼前数指8例。34例行甲泼尼龙治疗的患者中受伤后8h内进行治疗的20例，8h后进行治疗的14例。24例地塞米松治疗的患者受伤后8h内进行治疗的13例，8h后进行治疗的11例。治疗前患者均接受视神经管CT扫描，排除因眼球外伤，视网膜损伤，玻璃体出血等眼球损伤导致的视力障碍。所有患者的年龄、性别、身体状况和过敏史等无统计学差异。

1.2方法

根据患者入院时的病情，34例患者均给予大剂量的甲泼尼龙进行治疗，1000mg/d，3-5d后改为醋酸泼尼松片口服60mg/d，逐渐减量，维持2-3月。另外给予患者20%甘露醇250ml，常规滴注；外加血管扩张剂，如复方丹参注射液；还有给予患者神经营养类药物支持治疗和运用一定剂量的VitB1和VitB12，必要情况下可以给予患者高压氧治疗。24例患者接受地塞米松治疗，30mg/d，维持剂量1周，同样给予患者20%甘露醇250ml，常规滴注；外加血管扩张剂，如复方丹参注射液；还有给予患者神经营养类药物支持治疗，如脑活素等，也运用一定剂量的VitB1和VitB12。疗效评定采用魏新亭等[4]所用的标准:将视力障碍程度分为无光感、光感、手动眼前数指、可见视力5个等级，治疗后提高一个等级判定为有效，否则无效。

1.3统计学方法

采用统计学分析软件SPSS17.0进行数据的录入与分析，采用χ2检验（chi-squaretest），检验水准为α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为差异有显著统计学意义。

2结果

58例患者在接受甲泼尼龙或者地塞米松治疗前，患者的病情据统计学分析，不存在统计学差异(X2=4.327,P=0.115)。在分别接受甲泼尼龙治疗与地塞米松治疗后，患者视力情况存在统计学差异(X2=8.628,P=0.035)，但差异并不显著，说明大剂量的糖皮质激素对外伤性视神经损伤患者的视力恢复具有一定的疗效。两种药物治疗后的有效率分别为47.06%、20.83%。

表1视神经损伤甲泼尼龙治疗与地塞米松治疗的疗效对比分析

治疗方法无光感有光感手动眼前数指可见视力有效例数有效率(%)P

甲泼尼龙治疗治疗前141820——0.115

地塞米松治疗治疗前81060——

甲泼尼龙治疗治疗后5613101647.060.035

地塞米松治疗治疗后61143520.83

合计334525132136.21—

在治疗时间的统计学分析中，甲泼尼龙组与地塞米松组在患者外伤视力障碍发生8h内接受治疗的效果存在统计学差异(X2=4.332，P=0.037<0.05)。但是两种药物对外伤后发生视力障碍8h后接受治疗的效果并不存在统计学差异(X2=0.365，P=0.546>0.05)。说明不管药物的疗效如何，尽早接受药物治疗能够有效的缓解患者的病情，并取得一定的疗效。

表2视神经损伤甲泼尼龙治疗与地塞米松治疗给药时间对疗效的影响对比分析

药物与给药时间n有效人数有效率(%)无效人数无效率(%)

甲泼尼龙小于8h201260.00840.00

大于8h14428.571071.43

地塞米松小于8h13323.081076.92

大于8h11218.18981.82

合计582136.213763.79

(甲泼尼龙组与地塞米松组给药时间小于8h时，X2=4.332，P=0.037；给药时间大于8h时，X2=0.365，P=0.546)

3讨论

外伤性损伤导致视神经损伤所致视力障碍的发病率非常高，外伤性的原因也较多。据统计报道，主要的致伤原因为交通伤、坠落伤和击打伤[5]。视神经损伤后视网膜神经节细胞生存的微环境发生了改变，同时由于轴突的损伤，轴浆运输发生障碍，神经营养功能丧失，诱导视网膜神经节细胞发生凋亡，从而导致视力障碍[6]。

目前对外伤性视神经损伤的治疗主要还是采取鼻内镜筛蝶窦路径减压术与大剂量糖皮质激素冲击疗法的内科保守治疗。而到目前也没有确切的方法能取得很好的疗效。目前运用最多的糖皮质激素是甲基强的松龙和地塞米松。也有大量的研究报道正式大剂量的糖皮质激素对外伤性视神经损伤具有一定的作用。Kircher等[7]的研究显示大剂量的糖皮质激素可以轻度的增加视神经的血流，可能促进损伤视神经的修复。Heiduschka等[8]的研究认为糖皮质激素可以促进视网膜神经节细胞的存活和再生。然而，日本学者Ito等[9]对此进行了前瞻性研究结果表明大剂量糖皮质激素冲击治疗对于患者神经功能的恢复无改善作用，且明显增加肺部并发症的发生。在本组研究中，甲泼尼龙与地塞米松对外伤性视神经损伤均表现出一定的疗效，有效率分别为47.06%、20.83%。，且甲泼尼龙治疗与地塞米松治疗相比具有统计学差异(X2=8.628,P=0.035<0.05)，但差异并不显著。在治疗时间选择上，两种药物在视神经损伤8h内进行治疗与8h后接受治疗存在统计学差异(X2=4.332，P=0.037<0.05)，8h后接受治疗的效果并不存在统计学差异(X2=0.365，P=0.546>0.05)。

在接受糖皮质激素治疗时，应该给予其他支持治疗。比如神经营养类药物。目前的研究表，视神经损伤后,给予外源性神经营养因子,能够保护神经,抑制神经元凋亡,促进神经轴突再生和神经细胞功能恢复[10,]。此外，一项研究表明，通常情况下因为细胞内外浓度较小而无细胞毒性，当视网膜神经节细胞受损后，受损视网膜神经节细胞及相邻的细胞对谷氨酸分泌明显增加，引起细胞凋亡。因此视神经损伤后及早运用谷氨酸抑制剂也能提高患者的康复率。

总结分析，外伤性视神经损伤导致视力障碍患者应根据患者视力严重程度，先行内科大剂量糖皮质激素治疗观察视力恢复情况，对于无明显改善者可行鼻内镜减压术治疗。由于目前对于该病的治疗方案一直存在争议，所以应根据患者视力情况综合考虑后采取较好的治疗方案，尽量缓解患者的痛苦和尽力提高患者生活质量为原则。

参考文献：

[1]牛建军,马效工,孙时英,等.非手术综合治疗对外伤性视神经病变的疗效分析[J].国际眼科杂志,2011,11(9):1652-1653.

[2]UrolaginSB,KotrashettiSM,KaleTP,etal.Traumaticopticneuropathyaftermaxillofacialtrauma:areviewof8cases[J].JOralMaxillofacSurg,2012,70(5):1123-1130.

[3]WalshFB.Pathological-clinicalcorrelations.Indirecttraumatotheopticnervesandchiasm.II.Certaincerebralinvolvementsassociatedwithdefectivebloodsupply[J].InvestOphthalmology,1966,5(5):433-455.

[4]魏新亭,保建基,孙红卫,等.前颅底骨折合并视神经损伤的治疗[J].中华神经外科杂志,2007,23(4):261-263.

[5]KlineLB,MorawetzRB,SwaidSN.Indirectinjuryoftheopticnerve[J].Neurosurgery,1984,14(16):756-764.

[6]LevinLA,LouvhabA.Apoptosisofretinalganglioncellsinaneriorischemicopticneuropathy[J].Archophthalmol,1996,114(4):488-491.

[7]KircherK,WeigertG,ReschH,etal.Effectsofhighdoseprednisoloneonopticnerveheadbloodflowinpatientswithacuteopticneuritis[J].GraefesArchClinExpOphthalmol,2008,246:1423-1427.

[8]Heiduschka,Thanos.Cortisolpromotessurvivalandregenerationofaxotomisedretinalganglioncellsandenhanceseffectsofaurintricarboxylicacid[J].Graefe’sArchClinExpOphthalmol,2006,244(11):1512-1521.

[9]ItoY,SugimotoY,TomiokaM,etal.Doeshighdosemethylprednisolonesodiumsuccinatereallyimproveneurologicalstatusinpatientwithacutecervicalcordinjury?Aprospectivestudyaboutneurologicalrecoveryandearlycomplications[J].Spine,2009,34(20):2121-2124.

[10]张峪涵,杨磊,黄瑾.神经营养因子用于治疗中枢神经系统疾病.中国综合临床,2005,21:283-285.