小骨窗开颅术治疗高血压脑出血45例分析

高峰赵成波

【中图分类号】R544.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）2-0163-02

【摘要】目的比较小骨窗开颅血肿清除术与传统开颅手术治疗高血压脑出血的疗效。方法对78例高血压脑出血患者分别采用小骨窗开颅术及传统开颅手术治疗，比较2种手术方法疗效。结果2组无论在病死率、术后神经功能KPS评分及术后3个月患者GOS评分方面差异均有统计学意义。结论小骨窗开颅术的手术病死率与致残率，以及预后的改善情况，优于传统开颅组。是目前治疗Glasgow昏迷评分≥6分的高血压脑出血的理想微创治疗方法。

【关键词】高血压脑出血颅内血肿微创

近几年来，对于高血压脑出血的外科治疗方法逐步向“微创”方向发展。我科于2006年4月～2009年9月，随机分别采用小骨窗开颅血肿清除术及传统开颅手术治疗78例高血压脑出血，并比较其手术病死率以及神经功能预后的改善情况。现报道如下。

1临床资料与方法

l.1一般资料

病例入选标准发病72h内的CT证实的自发性脑内血肿（排除动脉瘤或血管畸形引起的血肿）；幕上血肿量≥30ml，幕下血肿量≥10ml；Glasgow昏迷评分≥6分；可随访病例。随机分为2组：即微创组、传统手术组。其中小骨窗组:共45例，其中男29例，女26例；传统术组:传统开颅手术33例，其中男21例，女12例。两组病人在Glasgow昏迷量表(GCS)评分、发病至开始治疗时间、血肿量方面的差异无显著性。

1.2治疗方法

小骨窗组:全麻下距血肿最近处做约6cm长直切口，钻孔一枚并扩大成直径约3cm骨窗，剪开硬膜，显微镜下切开脑皮层1～2cm，进入血肿腔清除血肿，清除血肿的方法:吸除稀软的血肿，对较硬的血块宁可有残留也不强行清除，以免引起出血。对活动性出血，一定要在显微镜下找到出血点后止血。止血满意后逐层关颅，尽量不放血肿腔内引流管。传统术组：多采用扩大翼点入路切口常规开颅。视血肿与皮层的距离选择侧裂人路或颞中回入路，皮层切开1～2cm进入血肿腔，吸除血肿，手术过程中尽量避免引起活动性出血。可保留部分残余血块，置引流，硬脑膜减张缝合，去骨瓣；术后3d，5d复查头CT，以了解血肿消除情况。两组病例中血肿破入脑室有铸形者，同时行脑室穿刺引流并注入尿激酶，术后一周内持续冰枕。术后给予控制血压、抗炎、脱水、神经保护、防治各种并发症等治疗。术后3个月时通过电话、信访、来院复查等方式随访，记录格拉斯哥预后评分（GOS）及KPS神经功能评分。

1.3结果评价治疗后1周、2周、3周分别由不参与治疗但经过培训的医师进行临床神经功能评分，按欧洲卒中量表方法进行。

1.4统计学处理用SPSS12.0统计分析软件对数据进行统计分析，采用χ2检验，P<0.05认为差异有统计学意义。

2结果

小骨窗组:术后血肿完全消除者13例，清除70%以上者24例，清除50%～70%者8例。结果存活38例患者，死亡7例，其中1周内死亡4例，第二周后死亡3例，死亡率15.6%。死亡原因为再次出血并发脑疝，家属放弃再次手术治疗机会。存活患者中8例并发肺部感染，经敏感抗生素应用后得到控制。4例并发上消化道出血者:加强抑酸及保护胃粘膜后获得控制。传统术组:术后血肿完全消除者15例，清除70%以上者14例，清除50%～70%者2例。结果存活22例患者，死亡11例，其中1周内死亡6例，第二周后死亡5例，死亡率33.3%。死亡原因为再次出血、肺部感染。1例并发颅内感染，2例褥疮发生。两组在死亡率、神经功能评分、Glasgow预后评分方面比较差异均有显著意义，详见表1～3。

表1两组患者治疗3个月后死亡率比较

组别（例）存活死亡死亡率（%）

小骨窗组38715.6

传统术组221133.3

两组比较差异有显著意义，P<0.01

表2两组患者治疗后神经功能KPS评分情况比较(x-±s)

注:(1)两组比较差异有显著意义，P<0.05；(2)两组比较差异有显著意义，P<0.01

表3两种手术方式病人的Glasgow预后评分（GOS）情况比较(例数)(x-±s)

两组比较差异有显著意义，P<0.01

注：括号内为优良率（%）

3讨论

本研究表明“微创”手术目前是治疗高血压脑出血的理想方式。小骨窗开颅血肿清除术实际上只是传统开颅血肿清除术结合了显微技术所做的改进，既能迅速彻底地清除血肿，又减小了对脑组织的损伤，近几年国内许多医院开始使用该方法治疗高血压脑出血，取得了较好的效果[1-3]。传统开颅血肿消除术可彻底清除血肿，直视下止血，可迅速减压，是一种彻底的手术方法，但对脑组织创伤较大，术后易引起肺部感染等并发症，也会严重影响功能预后。微创、减压及超早期手术是高血压脑出血较好的外科治疗方法[4]。

根据研究表明，高血压脑出血后20～30min出血自行停止形成血肿，6～7h血肿逐步牢固、周围脑组织出现水肿，神经细胞肿胀、变性，并随时间延长，发生不可逆坏死[5]。故理论上手术于超早期(≤6h)实施，能提早解除血肿占位效应，减轻脑水肿和细胞毒性脑损害，从而使神经功能损害程度减少。但是，超早期时，血肿仍有可能继续扩大[5]，术中再出血机率高。目前，小骨窗开颅血肿清除术于发病7～48h施行为宜[6,7]，于此期间手术，术中再出血可能性小，手术完全性大。尽管此期已出现脑水肿，但程度不重，手术治疗效果较好。我们报道的45例在此时间窗内手术患者，无一例出现术后出血，支持本观点。但是，对于起病凶险，脑疝已形成(尚未至脑疝晚期)的患者，即使发病时间小于6h，仍应立即手术，及时减压，以解除脑疝，抢救生命。而发病>48h者，此时已处于脑水肿高峰期，血肿本身已对脑组织构成明显损害，手术效果相对较差。

笔者对术前Glasgow昏迷评分3～5分的特重型脑出血患者未纳入该研究的范围，是因为目前大多数笔者主张对血肿巨大的特重型脑出血采用大骨瓣开颅血肿清除并去骨瓣的方法[8]。对于术前Glasgow昏迷评分≥6分的符合手术指征的高血压脑出血患者，笔者建议可先采用小骨窗开颅血肿清除术，如果血肿继续增大，或血肿较大引流又不满意，病情继续恶化时，则及时改行大骨瓣开颅血肿清除术。当然，不同的手术方法适合于不同的脑出血病人，应根据每个患者的具体情况，如血肿量、血肿部位、是否破入脑室、术前意识、全身各脏器功能等情况，来权衡手术的利和弊，决定是否手术及采取何种手术方式。

参考文献

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