两镜联合保胆取石的理论研究

杨建波1张文兴2

（1湖南中医药大学湖南长沙410007)

(2湖南中医药大学第一附属医院普外微创外科湖南长沙410007)

【中图分类号】R657.4+2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）09-0100-01

对于胆囊结石的手术治疗，近年来一直存在着保胆与切胆之辩。本文就胆囊的功能以及胆囊切除术后的并发症进行了研究和思考，认识保胆取石的重要性，明确腹腔镜联合胆道镜保胆取石其具体治疗的时机与原则，了解其特点。探讨两镜联合保胆取石的临床应用价值。

一、胆囊结石临床治疗

1、胆囊结石的传统治疗

胆囊结石作为一种常见病和多发病，约占50%以上的临床治疗以手术为主。近年来随着微创手术观念的建立，腹腔镜技术逐步进人人们的视线，腹腔镜胆囊切除术已成为胆囊结石最主要的治疗方法[1]。

2、胆囊功能的重新认识

现代医学越来越多地认识到：胆囊是人体重要的消化器官，具有极为复杂和重要的功能，是不可缺少和替代的重要器官。胆囊的功能主要表现为：①具有浓缩和储存胆汁的作用，能将稀薄的胆汁浓缩近30倍并储存于胆囊，以留作进食时排入肠道参加消化[2]②收缩和调节缓冲肝外胆管压力的作用：胆囊收缩后可产生大小约2.94Kpa的内压，促使胆汁排至十二指肠，调节胆道压力③胆囊还是一个复杂的化学和免疫器官。在排出胆汁同时，也将胆道内的细菌与胆汁一起排出体外；同时据统计胆囊粘膜每小时分泌大约20ml的粘液性物质，它可保护和润滑胆囊壁粘膜免受胆汁的溶解，并使胆汁容易通过胆囊管等[3]。

3、胆囊切除术后的并发症：①消化不良及返流性胃炎：胆囊切除，胆汁没了储存空间，直接排入肠道，那同时如果进食高脂饮食，胆汁的分泌就会不足，从而产生消化不良、以及腹胀腹泻的症状[4]②采用胆囊切除手术治疗的手术创伤比保胆大，手术中可能造成的医源性胆管损伤和胆瘘时有发生，而保胆取石病例几乎无类似的并发症出现③胆囊切除术后，导致次级胆酸也大量的增加，它能够刺激结肠黏膜的有丝分裂，导致结肠癌的发生率增高，其中以升结肠癌最显著[5]。

因此，忽视胆囊在我们人体内的功能，不加以区别的将有功能的胆囊切除，这是不恰当的。

二、两镜联合保胆取石的发展

（一）两镜联合保胆取石的优势

随着人们对生活质量的要求越来越高和现代医学技术的发展，保留有功能的胆囊的同时又降低胆囊结石的复发率，已经成为人们追求的目标。腹腔镜联合胆道镜保胆取石术既避免了胆囊切除术的诸多并发症，又保留了胆囊，是目前肝胆外科推崇的一种新的手术方式。

腹腔镜联合胆道镜保胆取石术的优势在于：（1）腹腔镜探查可全面观察了解腹腔脏器情况，避免漏诊(2)能及时松解胆囊与网膜和肠管之间的粘连，恢复胆囊的收缩功能，也减少了提拉胆囊时撕裂粘连组织造成出血及损伤的机率(3)用腹腔镜能直视观察胆囊底创面的缝合情况，用腹腔镜抓钳挤压胆囊体部以观察创面是否漏胆汁，同时可以观察腹腔有无冲洗液及胆汁残留(4)可根据术中情况，如胆囊炎症明显、胆囊管不通畅、胆囊功能不正常、胆囊床撕裂等而终止保胆取石[6]。

腹腔镜联合胆道镜保胆取石术可做到两镜技术的优势互补，胆道镜不仅可取石、碎石，还可检查胆囊管是否有狭窄及胆囊其他病理改变。腹腔镜的引导则将以往的保胆取石过程由盲目操作变为直视下操作，从而降低了损伤周围脏器及胆囊床撕裂的机率。

（二）保胆取石的适应人群

1、患者年龄18～60岁、知情并要求行保胆取石术，胆囊结石的诊断符合《腹部外科诊断和鉴别诊断学》中有关诊断标准；2、单发胆囊结石或多发胆囊结石且单个结石直径<3cm；3、非萎缩性胆囊结石；4、B超收缩功能试验显示收缩功能良好(脂肪餐后2h胆囊收缩≥30％)；5、胆囊B超显示胆囊壁厚≤4mm；6、胆囊结石患者近期>2个月无临床症状及体征或轻度症状体征；7、无合并严重心肺肝功能疾患，无凝血机制障碍，非结核病活动期[7]

（三）两镜联合保胆取石的手术方式

患者平卧位下行气管插管，全身麻醉。于脐下缘做10mm弧形切口，Verres针穿入腹腔建立人工气腹后，探查腹腔无异常后，于脐旁上缘B、C两孔成等边三角或直角三角形插入5mmTrocar，置入无损伤牵引钳；将患者头高足低右侧抬高30°。分离出胆囊底部，于胆囊底切开5-8mm，吸引器吸净胆汁，插入胆道镜检查，确定胆囊结石，并确定胆囊腔内无其它病变后，用取石网篮将结石逐个取出，彻底取净后，反复冲洗胆囊腔，再次用胆道镜检查胆囊腔内无异常病变，并可见胆囊管口有清亮胆汁流出，然后用“3—0”可吸收线全层缝合胆囊底切口，再加强浆膜层缝合，根据术中缝合情况决定是否放置腹腔引流管。检查腹腔内无异常后撤出器械，缝合腹壁切口，术毕[8]。

三、保胆取石术后防止结石复发的临床治疗

术后预防结石的复发是保胆取石的重点，所以术后应根据患者不同的病史和生活习惯指导患者改变不良生活、饮食习惯，使患者长期系统地保护胆囊功能。

术后护胆的建议：1、要坚持服药：保胆取石术后患者应从术后胃肠功能恢复开始的半年内，在医生的指导下，根据其胆囊结石的性质以及胆囊的状态，服用相关药物促进胆囊功能的恢复2、注意饮食的科学性：保胆取石术后患者除了应多吃些谷物、蔬菜和水果之外，也应适量地食用荤食和油脂[9]3、进行适量的运动：通过适量的运动来增加肺活量，这样其腹腔内的压力增大，使胆囊因受到挤压而收缩，促进胆汁的排空，防止胆汁淤积4、要定期复查：保胆取石术后患者应在手术后的第一、三、六个月去医院检查胆囊，以便于医生根据其胆囊的状况，制订护胆的合适的方案防止结石复发。患者在手术半年后，每年检查一次胆囊即可[10]。

参考文献

[1]吴在德,吴肇汉.外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2005：568-569.

[2]高文涛.胆囊结石基因-9环境[J].国外医学外科学分册，2003，30：249.

[3]许漫山.氨肽酶N-9胆石形成关系的临床及实验研究[J].中华普通外科杂志，2001，16：490—493.

[4]刘昌军,吴金术.胆囊结石保留胆囊取石[J].中国微创外科杂志,2010,l0(4):368-369.

[5]张宝善.关于胆囊结石治疗的争论与Langenbuch理论的商榷[J].中国医刊，2007，42(5)：2—4.

[6]冉瑞图，王训颖.胆道疾病外科治疗的发展[M].当代胆道外科学，1998：528.

[7]智绪亭.保胆取石术之我见[J].腹腔镜外科杂志，2009，14（1）:12-14.

[8]刘燕平.微创保胆内镜取石术的临床观察及护理.齐鲁护理杂志，2002，8(5)：329—330.

[9]吴惠泽.纤维胆道镜微创保胆取石术[J].中国内镜杂志，1999，5(3)：71.

[10]林伟.胆囊切除术对人体的影响[J].实用外科杂志，1999，10（9）：536.