基于QCC工具的急诊危重抢救护理记录单的设计

宋玉婷何小燕龙娟

（义乌復元私立医院急诊科浙江义乌322000）

【摘要】目的：完善优化急诊抢救护理记录单，减少护士护理书写的压力，提高急诊护理抢救记录质量。方法：运用QCC工具，重新设计优化急诊抢救护理记录单，并与旧版抢救记录单对比。结果：实施QCC活动6个月后，新旧两种护理记录单在书写及时性、记录差错率、及差错项目的差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论：QCC工具的运用，优化了急诊抢救护理记录单，规范抢救记录，减轻急诊护士书写压力，也提高了急诊抢救护理记录单书写的质量，避免和减少因护理记录缺陷而引起的医患纠纷。

【关键词】QCC；急诊危重抢救护理记录单；设计

【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2015）18-0223-03

急诊科是医院接受和处置危重症患者的重要科室，所接受的患者多数起病急,病情重、进展快，病情复杂多样。伴随着抢救任务的繁重，分诊救治过程必须分秒必争，由于传统的危重症护理记录单,抢救记录多数只能在抢救结束后补写,这样就非常容易遗漏医生的记录，导致与医嘱有偏差,甚至因此而引发医患纠纷。笔者于2014年1月开始运用QCC工具，经过6次修改，2年实践，设计了适用于急诊危重患者抢救的急诊危重抢救护理记录单，从而规范了急诊危重救护护理记录的流程，提升了急诊危重救护护理记录的质量。经临床应用满意，兹报告如下。

1.记录单的设计

1.1设计思路

1.1.1急诊科是救治危重患者的第一环节，病人病种繁多，病情变化快，且环境嘈杂，在最短时间内如得不到及时有效的救治，可能危及生命。护士在接诊危重患者时需全面快速评估患者并予相应的急救护理措施，并记录。

1.1.2记录单直观实用，体现了简单、快捷，完整、安全、真实、有效。表格式的设计能让护士实时记录各项指标。横看，能知某一时间点患者的生命体征及病情，竖看能知道患者的各项检测指标、用药情况及症状体征的变化。主管医生或会诊医生能一目了然快速的根据患者病情和各项指标，做出判断。

1.1.3记录单有利于持续的质量改进。新的记录单方便检查和统计，容易发现问题，及时总结和改进。重视第一次把护理记录做到位，减少因护理记录缺陷而引发的医疗纠纷。

2.方法

2.1由QCC组员随机抽查2014年3月份197份旧版急诊抢救护理记录（详见图1），存在以下主要缺陷：入院评估内容不全；检查记录不完整；管道评估不准确；特殊处置后未评估等。各组员讨论进行要因分析，发现旧表单设计项目不全，记录不便捷，书写时易漏记缺项。医护人员抢救病人时，争分夺秒，患者的评估、抢救、治疗、用药、检查、急救措施等均须护士快速执行并记录。

图1

2.2QCC小组查阅相关文件，以卫生部的《病历书写与规范》[1]和浙江省《护理书写规范》

原则为标准，结合旧版急诊抢救护理记录单，并查阅相关文献[2-4]，结合本院特点，设计出新版急诊抢救护理记录单（简称新表单），经科主任、护理部审定，经专家委员会、学术委员会论证后使用。（详见图2、图3）

图2

图3

2.2.1新表单采用A4纸，横向排版，有正反两面。正面分三大部分内容：第一部分由眉栏、入院首次评估、急救处置措施、检查项目组成；第分由日期时间、生二部命体征、血糖、肌力、三项基本评分、管道、体位、检验项目、输入液体与药品、病情与护理、签名组成；第三部分由备注代码：由瞳孔、管道、护理措施、检验项目、卧位等组成。表单反面是GCS、肌力、疼痛评分标准。新表单较旧表单在眉栏中除了患者的基本信息外，增加了住院号，后期可以根据住院号追踪患者诊疗及转归；入院首次评估内容由原来8类37项增至57项；肌力、管道、检验项目、护理措施等项目单独分区，并备注三项评分标准，利于护士准确评估。

2.2.2应用方法新表单的记录方式按项目不同分别用填入式、打钩式、阿拉伯数字、选择字母代码辅以简单的文字记录。（1）眉栏采用填入式方法。（2）入院评估、急救处置措施、检查项目部位采用打钩式。（3）生命体征、血糖、疼痛等采用阿拉伯数字记录。（4）管道包括胃管、导尿管、气管导管，按表格要求选择填入深度、性质、型号。（5）体位、检验项目、护理措施可根据备注代码选择填写英文代码表述，便捷书写。（6）输入液体与药品、病情与护理一栏中要求实时记录，时间记录到分。

2.3评价方法

2.3.1新旧表单记录及时性比较根据急诊分诊病情四级分类法，选择Ⅰ级(濒危)、Ⅱ级(危重)30例危重抢救病人为书写对象（病人选择中疾病程度、性别、年龄无差异）。在抢救病人同时，2名护士分别使用新旧表单对抢救过程进行记录，抢救结束后，对照监控视频查看每项抢救措施执行的时间，然后分别统计新旧表单每份记录时间差，共计60份记录单，取平均值进行统计学分析。

2.3.2新旧表单记录差错率比较结合浙江省《护理书写规范》要求，对新表单使用后6个月416份抢救病历进行终末质控检查为标准。分别对入院评估内容缺项、检查结果记录、管道评估不准、特殊处置后未评估等项目进行比较分析。

2.3.3统计学方法：采用SPSS10.01软件进行数据分析，技术资料采用χ2检测，P<0.05为差异有统计学意义。

3.结果

3.1两组护理记录方式记录及时性比较：见表1。从表1中可以看出，书写新、旧表单的平均记录及时性有统计学意义（P<0.05），提示使用新表单记录及时性明显优于旧表单。

表1新、旧表单记录及时性比较

4.讨论

4.1有效的提高抢救记录及时性。

急诊室作为医疗特殊抢救之地，又是医疗纠纷的好发之地，危重患者护理记录的及时性至关重要。但在抢救危重病人过程中，因繁忙和疏忽而未能及时记录。《病历书写基本规范(试行)》第九条规定“因抢救危重患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6h内、据实补记，并加以注明”。往往在接诊危重病人后立即对症处理而未及时准确记录，抢救结束后凭印象补记抢救记录，往往就有出入，容易遗漏或与医生有偏差，这也是医疗纠纷或技术鉴定中医患双方争论的焦点。新表单由于按照时间顺序实时客观记录，全部治疗、护理、用药、检查等均有时间记录，精确到分，客观的为医生分析判断病情，调整治疗方案提供了依据，同时也促进医护沟通合作。

4.2降低护理记录的差错率。

护理记录单必须保证全面、客观、真实、完整、及时、准确。各项目填写准确完整是对护理记录最基本的要求。比如因为患者急症入院，往往忙于抢救，有些并不危及生命的项目往往暂缓，比如皮肤的完整性，但是一旦抢救结束，漏项未及时补写，那么就导致了记录的不完整，而不能体现患者入院时皮肤的状态，那么一旦发生纠纷，就难以为自己举证了。

新表单的设计将护理书写的重点，护士书写中易遗忘的内容单独分区，护士在记录时有效的降低了书写的差错率。

4.3缩短记录时间，提高书写效率。

表格式记录，标有单位，记录数值可不记单位，用代号记录护理措施、检验项目和引流管，部分内容只需采用打钩的方式，或以数字、数据、符号、英文字母填写为主，辅以简洁的文字记录，缩短了护理文书书写时间，让护士有更多的时间为病人服务；使护理文书达到规范化、标准化、制度化，提高了护理工作质量和效率。新表单详细列出了记录的内容,使护士在护理实践中有目的地观察病情,收集信息，均是方便了护理工作,减少了护理记录的差错。

急诊科作为高风险、特殊性科室，常常是医患纠纷的高发区。急救护理记录反映了患者及医护人员救治的全过程，是重要的法律依据[5]。新版急诊危重抢救护理记录单项目齐全，覆盖面广，具备规范的书写标准。在抢救病人时，护士能更快速、有效、全面的评估记录，减轻护士书写的压力，避免重复书写，缩减书写时间，显著提高了护理记录的书写效率。同时，新表单进一步规范了急诊危重抢救病人的护理记录，确保书写的及时性、准确性、连续性、完整性，提高了护理质量。该记录单使用性强，系统全面直观、方便使用。

【参考文献】

[1]中华人民共和国卫生部.卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知（卫医政发〔2010〕11号）[S].2010.

[2]缪锋,柏云娟.急诊护理记录单的设计与应用[J].健康必读,2012,10:482.

[3]刘婧.探讨性分析急诊留观护理记录单的优化设计及其运用[J].中国美容医学,2012:11.873.

[4]何满红,黎小群,钟娟等.急诊重危患者抢救护理记录单的设计与应用[J].中华现代护理杂志,2008,14(17):1913-1914.[5]杨瑞萍,安向东.急救护理记录单的设计与应用效果[J].华西医学,2010,03.