术前CT引导Hookwire穿刺联合亚甲蓝染色定位在胸腔镜治疗孤立性肺结节病变的应用

许剑扬李建新赵志龙薛洪省

（大连大学附属中山医院胸外科116001）

【摘要】目的：探讨术前CT引导Hookwire穿刺联合亚甲蓝染色定位在胸腔镜治疗孤立性肺结节病变的临床价值。方法:我院92例共108枚孤立性肺结节，行术前CT引导Hookwire穿刺联合亚甲蓝染色定位，后行胸腔镜下楔形切除术。若为原发性肺癌，行肺叶切除术加系统性淋巴结清扫术。统计穿刺定位时间、并发症、肺楔形切除术时间、出血量等。结果:穿刺定位时间10-25min，平均14min，气胸（18/92），胸膜反应（3/92），少量咯血（4/92），肺楔形切除时间5-20min，平均10min，出血量5-20ml。结论:CT引导Hookwire穿刺联合亚甲蓝染色定位可提高VATS下SPNs切除的成功率，并发症少，经济方便，在临床有很大的应用价值。

【关键词】孤立性肺结节术前定位Hookwire胸腔镜切除术

【中图分类号】R563【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）08-0185-02

PreoperativeCT-guidedbiopsycombinedmethylenebluestainingHookwirepositionedthoracoscopictreatmentofsolitarypulmonarynodulesapplications

XuJian-yang,LiJian-xin,ZhaoZhi-long,XueHong-sheng

DepartmentofThoracicSurgery,ZhongshanHospital,DalianUniversity,Dalian116001,China.

【Abstract】ObjectiveToevaluatethepreoperativeCT-guidedbiopsycombinedmethylenebluestainingHookwirepositionedthoracoscopictreatmentofsolitarypulmonarynodulesclinicalvalue.Methods:92casesinourhospital108metersolitarypulmonarynodules,preoperativeCT-guidedbiopsycombinedmethylenebluestainingHookwirepositioning,underwentthoracoscopicwedgeresection.Forprimarylungcancer,lobectomyplussystematiclymphadenectomy.Statisticspuncturepositioningtime,complications,pulmonarywedgeresectiontime,bloodlossandsoon.Theresultspuncturepositioningtime10-25min,anaverageof14min,pneumothorax(18/92),pleuralreaction(3/92),asmallamountofhemoptysis(4/92),pulmonarywedgeresectiontime5-20min,anaverageof10min,bleeding5-20ml.ConclusionCT-guidedbiopsycombinedmethylenebluestainingHookwirepositionedunderVATSSPNsresectionmayimprovethesuccessrate,fewercomplications,economical,convenient,greatclinicalvalue.

【Keywords】solitarypulmonarynodulesPreoperativelocalizationHookwireThoracoscopicresection

随着高分辨率CT的普及应用，越来越多的孤立性肺结节（solitarypulmonarynodules，SPNs）被筛查出来。AlbertRH等[1]报道，SPNs的发现率可达到8%-15%。目前国内外公认的SPNs定义为肺实质内单发孤立的圆形或类圆形、直径≤3cm，不伴有肺不张、无淋巴结肿大或肺内其他异常的病变。SPNs中恶性肿瘤的比率可达到68%[2]，常为早期肺癌。电视胸腔镜手术（video-assistedthoracicsurgery,VATS）能够完整切除病灶，病理准确率可达到100%[3]，是SPNs诊断的金标准。然而大多数的SPNs术中触摸不到，难以定位，因此急需寻找一种方式明确定位SPNs。现将我院自2010-2014年共92例术前CT引导Hookwire穿刺联合亚甲蓝染色定位病例做一总结。

资料与方法

1.临床资料2010年1月至2014年12月，92例计108枚SPNs行胸腔镜手术。男26例，女66例。年龄32-75岁，平均51岁。吸烟18例。病灶均为周围型。单发SPNs85例，位于左肺上叶15例，左肺下叶17例，右肺上叶19例，右肺中叶13例，右肺下叶21例。多发SPNs7例，单侧多发5例，双侧多发2例。既往恶性肿瘤病史7例，其中乳腺癌术后3例，卵巢癌病史1例，胃间质瘤病史1例，肺癌病史1例。食管癌术前1例。92例患者无临床症状，为体检时发现。术前行头部CT或MRI、腹部超声或CT、骨扫描、心电图、心脏彩超、肺功能检查，除外手术禁忌症。术前无病理学诊断。术前行胸部CT薄层扫描，病灶直径4.26-20mm，平均14.48mm，距壁层胸膜8.05-20.56mm，平均15.67mm。

2.技术方法：所有患者定位前先应用哌替啶10mg或地佐辛5mg肌注，根据病灶部位选择合适的体位。行胸部CT扫描，在CT引导下确定穿刺部位、进针角度、深度及路径。常规消毒铺巾，以2%利多卡因局部麻醉后，穿入Hookwire套针（PAJUNK，Mammography,Gemany,275S090102）。重复CT扫描，显示套针位于病灶内，回抽无血，注射亚甲蓝1ml加2%利多卡因1ml，继续推进套针3-5mm，释放带钩钢丝并回收套针。再次进行CT扫描，显示亚甲蓝染色区覆盖结节及临近肺组织，钢丝前端展开为钩状，顶端超过病灶3-5mm。钢丝位于体表部分用无菌剪刀沿跟剪掉，外敷无菌纱布，送患者入手术室。VATS术中，沿亚甲蓝染色区以腔镜切割缝合器楔形切除病灶送快速病理，若为良性肿瘤或转移性恶性肿瘤则手术结束。若为原发性肺癌，行肺叶切除术加系统性淋巴结清扫术。

结果

1.手术结果：92例SPNs患者成功实施了CT引导Hookwire穿刺联合亚甲蓝染色定位。定位时间10-25min，平均14min。6例患者VATS术中发现Hook-wire与肺组织脱离，但仍在VATS下观察到亚甲蓝，成功定位并切除。1例患者胸膜广泛蓝染，但Hookwire定位准确。1例患者术前胸部CT右肺中叶结节，VATS术中发现Hook-wire定位于右肺下叶，与穿刺点对应位置右肺中叶边缘亚甲蓝蓝染处发现肺结节，成功切除。VATS楔形切除术手术时间5-20min，平均10min（以进胸时间开始计时）。出血量5-20ml，无术中输血。VATS楔形切除术成功率100%，无中转开胸。术后住院时间2-7天。

2.并发症：92例CT引导Hookwire穿刺联合亚甲蓝染色定位后出现气胸18（19.57%）例，1例术前有肺气肿的患者定位后出现胸闷，行胸腔闭式引流，其它17例患者未行特殊处理。胸膜反应3例。少量咯血4例。VATS术中及术后未出现穿刺定位相关并发症。

3.病理学结果：切除SPNs快速病理证实49（53.26%）例为原发性肺癌，均施行VATS下肺叶切除加淋巴结清扫术。1例食管癌术前发现右肺上叶磨玻璃病灶患者，术中病理结果为肺内淋巴结，随后成功完成食管癌根治术。92例计108枚SPNs术后病理结果见表1。

表192例计108枚SPNs术后病理结果

讨论

自20世纪90年代以来，世界公认VATS楔形切除SPNs，是诊断的金标准[4]。然而由于SPNs较小，部分SPNs与周围肺组织在密度、硬度上没有区别，特别是与脏层胸膜较远的SPNs无法应用手指或胸腔镜器械探查到，导致了一些患者不得不接受了开胸手术，甚至特殊病例开胸手术也无法探查到SPNs，导致患者接受了不必要的肺叶切除术。临床上愈来愈重视术前定位以提高VATS的成功率。

1992年Plunkett等[5]将Hookwire对乳腺病灶定位技术的原理应用予CT定位下Hookwire对肺部小结节定位。Lenglinger等[6]应用CT引导下使用穿刺针穿刺至肺内病灶，然后注射亚甲蓝染色用于术前定位。我们对92例患者行CT引导Hookwire穿刺联合亚甲蓝染色定位的方法，108枚SPNs均定位准确，降低了单一应用Hookwire或亚甲蓝定位失败的可能，与詹必成等[7]的研究结果相同。术中亚甲蓝清晰显示病灶范围，提起定位钢针后，可直接判断SPNs位置，VATS肺楔形切除安全、可靠。6例患者VATS术中发现Hook-wire与肺组织脱离，分析其原因，当SPNs距脏层胸膜较近时肺萎缩后金属钩发生移位脱落。我们总结对于距离脏层胸膜＜10mm的SPNs，Hookwire置入点要超过病灶边缘5mm以上。1例患者胸膜广泛蓝染，分析其原因，患者为接台手术，亚甲蓝弥散快，导致胸膜广泛蓝染有关。我们总结Hookwire穿刺联合亚甲蓝定位后应尽早手术。

92例CT引导Hookwire穿刺联合亚甲蓝染色定位后出现气胸18例，胸膜反应3例，少量咯血4例。除1例术前有肺气肿的患者定位后出现胸闷，胸部CT显示肺压缩50%，行胸腔闭式引流外，其它患者未行特殊处理。Hookwire穿刺联合亚甲蓝是有创的定位方法，气胸是最常见的并发症。只要患者没有明显的胸闷，可不行特殊处理，尽早送人手术室，行单肺通气。但若患者出现明显胸闷，应及时行胸腔闭式引流术。3例胸膜反应均发生于早期病例，后期我们应用术前哌替啶10mg或地佐辛5mg肌注，术中应用1:1亚甲蓝和2%的利多卡因局部注射，可减轻局部疼痛，减少胸膜反应。

综上所述，CT引导Hookwire穿刺联合亚甲蓝染色定位可提高VATS下SPNs切除的成功率，并发症少，经济方便，在临床有很大的应用价值。

参考文献

[1]AlbertRH,RussellJJ.Evaluationofthesolitarypulmonarynodule.AmFamPhysician,2009,80(8):827-831.

[2]OstD,FeinA.Evaluationandmanagementofthesolitarypulmonarynodule.AmJRespirCritCareMed,2000,162(3):782-787.

[3]张良，申屠阳.肺部微小病灶术前定位方法的进展及新思路.中国肿瘤杂志，2012,15（6）：381-358.

[4]单立群,胡坚，李明东，等.胸腔镜在肺部微小结节诊治中的应用.中国肺癌杂志，2013,16（7）：369-372.

[5]PlunkettMB,PetersonMS,LandreneauRJ,etal.Peripheralpulmonarynodules:preoperativepercutoneousneedlelocalizationgwithCTguidance.Radiology,1992,185(1):274-276.

[6]LenglingerFX,SchwarzCD,ArtmannW.Localizationofpulmonarynodulesbeforethoracoscopicsurgery:valueofpercutaneousstainingwithmethyleneblue.AJRAmJRoentgenol,1994,163(2):297-300.

[7]詹必成，刘建，陈亮，等.美蓝联合Hookwire术前定位在GGO肺结节中的应用.中华胸心血管外科杂志，2011,27（12）：753-754.