恶性黑色素瘤的治疗心得

齐臣

【中图分类号】R730.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）19-0147-02

【关键词】恶性黑色素瘤治疗

恶性黑色素瘤(malignantmelanoma)好发于白色人种。我国恶性黑色素瘤的发病率不高，但由于医生及患者对其严重性认识不足，一般在就诊时往往已为时太晚，治疗效果不满意。本病好发于30～60岁。年龄小者一般其恶性程度较低，手术切除后预后较好。

一、病因

恶性黑色素瘤的确切病因尚不清楚，最近有人指出二级日光灼伤(有水泡形成)比一般性日晒在本病致病原因中作用更大，其他易患因素还有以下几点。

(1)白发、蓝眼、苍白皮肤，白人易患此病。

(2)黑种人或肤色暗深的人很少患此病，若发生亦以足、手掌发白处皮肤为主。

(3)恶性黑色素瘤约50%发生在已有的黑痣基础上。

(4)发育不良痣综合征，这是一种常染色体遗传病，患此症者周身布满大、扁、平、外形不整、颜色不一的痣，其中的一个或几个在多数患者衍生成恶性黑色素瘤。有些患者有此综合征，但无遗传倾向者，亦应密切观察，警惕恶性黑色素瘤的出现。

(5)大型先天性痣，直径超过2cm者恶变危险性增高。

二、临床表现

为了仔细详查皮肤的病变，良好的光照和手持放大镜必不可少，色素性皮损有下列改变者常提示有早期恶性黑色素瘤的可能。

1.颜色

大多数恶性黑色素瘤有棕、黑、红、白或蓝混杂不匀，遇皮痣出现颜色改变，应特别提高警惕。

2.边缘

边缘常参差不齐呈锯齿状改变，为肿瘤向四周蔓延扩展或自行恶性黑色素瘤。

3.表面

表面不光滑，常粗糙而伴有鳞形或片状脱屑，有时有渗液或渗血，病灶可高出皮面。

4.病灶周围皮肤改变

病灶周围皮肤改变可出现水肿或丢失原有皮肤光泽或变白色、灰色。

5.感觉异常

感觉局部常有发痒、灼痛或压痛等异常。

三、治疗

(一)外科治疗

1.活检手术

对疑为恶性黑色素瘤者，应将病灶连同周围0.5～1cm的正常皮肤及皮下脂肪整块切除后作病理检查，如证实为恶性黑色素瘤，则根据其浸润深度，再决定是否需行补充广泛切除。一般不作切取或钳取活检，除非病灶已有溃疡形成者，或因病灶过大，一次切除要引起毁容或致残而必须先经病理证实者，但切取活检必须与根治性手术间隔时间越近越好。

2.原发病灶切除范围

对薄病变，厚度不足lmm者，仅切除瘤缘外正常皮肤1cm，对病灶厚度超过1mm者应距肿瘤边缘3～5cm处作广泛切除术。位于肢端的恶性黑色素瘤，常需行截指(趾)术。

3.区域淋巴结清除术

(1)适应证①病变厚度不足1mm者，转移率甚低，预防性淋巴结清扫术不能指望其能改变远期预后。②病变厚度在3.5～4mm之间者隐匿性远处转移的可能性高，远期存活率也相对的低(20%～30%)，即使做了预防性淋巴结清除术，存活率也没有意义的提高。③厚度介于上述两类之间的病变，是做预防性淋巴结清除术有望提高生存期的最佳对象。

(2)区域淋巴结清除的范围头颈部恶性黑色素瘤作颈淋巴结清除时，原发灶位于面部者应着重清除腮腺区，颏下及颌下三角的淋巴结；如病灶位于枕部，重点清除颈后三角的淋巴结。发生于上肢的恶性黑色素瘤需行腋窝淋巴结清除。发生在下肢者应做腹股沟或髂腹股沟淋巴结清除术。发生于胸腹部的恶性黑色素瘤则分别作同侧腋窝或腹股沟淋巴结清除术。

4.姑息性切除术

对病灶范围大而伴有远处转移等不适于根治性手术者。为了解除溃疡出血或疼痛，只要解剖条件许可，可考虑行减瘤术或姑息性切除。

(二)放射治疗

除了某些极早期的雀斑型恶性黑色素瘤对放射治疗有效外。对其他的原发灶一般疗效不佳。因此，对原发灶一般不采用放射治疗，而对转移性病灶用放射治疗。目前常用放射剂量为:对浅表淋巴结、软组织及胸腔、腹腔、盆腔内的转移灶，每次照射量大于500cCy，每周2次，总量2000～4000cCy，对骨转移灶每次200～400cCy，总量3000cCy以上。

(三)化学治疗

1.单一用药

亚硝脲类药物对黑色素瘤有一定疗效。氮烯咪胺(DTLC)的出现，使黑色素瘤的治疗向前推进了一步，成为应用最广泛的药物，每次剂量为350mg/m2，连用6日。28日为l疗程，有效率为35%。

2.联合用药

恶性黑色素瘤对化疗不甚敏感，但联合用药可提高有效率，减低毒性反应，常用的联合化疗方案如下所述。

(1)DAV方案(DTLC、ACNU、VCR)为黑色素瘤的首选化疗方案。用药方法:达卡巴嗪(DTLC)100～200mg，静脉滴注，第1～5日；尼莫司汀(ACNU)100mg，静脉滴注，第1日；长春新碱(VCR)2mg，静脉滴注，第1日；每21日重复1次。

(2)DDBT方案(DTLC、DDB、BCNU、TAM)用药方法:DTLC220mg/m2，静脉滴注。第1～3日。每3周重复；顺铂(DDP)25mg/m2，静脉滴注，第1日，每3周重复；卡氮芥(BCNU)150mg/m2，静脉滴注，第1日，每6周重复；三苯氧胺(TAM)l0mg，口服，2次/日；有效率52.5%。

(3)CBD方案(CCNU、BLM、DDP)用药方法:洛莫司汀(CCNU)80mg/m2，口服，第1日，每6周重复；博来霉素(BLM)15U/m2，静脉滴注，第3～7日，每6周重复；顺铂(DDP)40mg/m2，静脉滴注，第8日，每6周重复；有效率48%。

(四)免疫治疗

卡介苗(BCG)能使黑色素瘤患者体内的淋巴细胞集中于肿瘤结节，刺激患者产生免疫反应，以达治疗肿瘤的作用。BCG可用皮肤划痕法、瘤内注射和口服。对局部小病灶用BCG作肿瘤内注射，有效率可达75%～90%。近几年试用干扰素、白细胞介素-2(ILA-2)和淋巴因子激活杀伤细胞(LAK细胞)等生物反应调节剂，可取得一定效果。

参考文献

[1]徐钢,陈德忠,杨红.原发性食管恶性黑色素瘤临床病理特征及组织发生[J];中国肿瘤临床与康复;2002年02期.

[2]高玉平,朱建善,林维,郑文钧.原发性食管胃交界处恶性黑色素瘤1例及文献复习[J];临床与实验病理学杂志;2004年04期.