1例重症心脏瓣膜置换术后延迟关胸病人的护理

王毅

（贵州省人民医院重症医学科贵州贵阳550002）

【关键词】风湿性心脏病；延迟关胸；护理

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2015）09-0188-02

风湿性心脏瓣膜病仍是目前最常见的器质性心脏病之一，国内统计，成人心血管疾病中风湿性心脏病的相关发病率占40～50%，其中绝大多数为瓣膜病。风湿性心脏病患者往往病程长，心功能受损程度大。随着现代麻醉技术，体外循环术的先进，外科手术替换心脏瓣膜的替换是目前治疗风湿性心脏瓣膜病并心功能不全的有效方法。2015年9月21日我科收治的一名心脏瓣膜术后患者由于手术中无法止血用纱布压迫止血未行关胸术病人的护理体会介绍如下。

1.病例介绍

患者，男性，60岁，主因“劳力性胸闷，气促一年”入院，查体：心前区未见隆起，心率85次/分，律不齐，心尖部闻及3/6及舒张期隆隆样杂音，左缘3-4肋闻及3/6及舒张期杂音，脉搏短促。心脏超声检查提示：风湿性心脏病：二尖瓣中度狭窄并轻度关闭不全；主动脉瓣轻度狭窄并中度关闭不全，三尖瓣反流，左室收缩功能值正常，冠脉造影示冠状动脉粥样硬化，X线示有肺气肿征象。于进行手术。

2.手术介绍

2.1第一次手术2015年9月22日14:40开始手术，手术方法：二尖瓣置换.主动脉瓣置换.血栓清楚.左房减容.三尖瓣成形.房颤射频消融术。麻醉平稳后行体外循环心外科常规手术顺利完毕。止血过程中见心包腔内有较多积血，予纱布填塞左房后壁后出血停止。观察一段时间后无出血，但取出纱布后仍有出血。再次予四块纱布填塞在左房后壁后出血停止。部分缝合心包，置心纵引流管。未行关胸术，2015年9月22日19:51切口保护膜保护切口送ICU。手术时间长，术中出血约1200ml，自体血回输1242ml,输血浆600ml。术毕安返ICU监护。4天后病人循环稳定出血减少于2015年9月26日17:20进行关胸手术，平卧位，常规消毒铺巾，胸骨原切口进胸。探查纵膈及心包腔内出血及血凝块。取出填塞纱布4块，心包腔内有少许渗血。予可吸收止血纱布，明胶海绵压迫左房顶后，出血停止。观察30分钟后无出血。置心纵引流管，钢丝固定胸骨，逐层关胸2015年9月22日19:20手术结束继续ICU监护。

3.监测与护理

3.1呼吸系统

3.1.1术后呼吸支持是保障循环稳定的前提，患者进入ICU后立即呼吸机辅助呼吸，监测血氧饱和度的变化，妥善国定气管插管，防止气管插管移位，必要时拍床旁胸片，了解气管插管位置，肺部渗出和肺部感染情况。勤听呼吸音和查血气分析根据血气分析调节呼吸机参数，注意呼吸机的湿化大小调节，根据两肺呼吸音来及时吸痰，吸痰前给予100%氧气吸入增加氧储备，吸痰动作轻柔要快，避免过度刺激导致呼吸道痉挛缺氧或病人躁动影响循环系统。

3.1.2由于术后用镇静药物，呼吸受到抑制，咳痰无力，潮气量恒定逐渐形成肺不张，肺内肺活量减少，肺内动静脉分流增加，氧和减少，影响肺功能的储备，间断膨肺，翻身拍背，促进肺泡开放导致，床头抬高30度，避免呼吸机相关性肺炎，吸痰要注意无菌操作。动作幅度不要过大避免再出血和内脏器官的安全，由于该患者有长期吸烟史，所以用高浓度氧气吸入。

3.2循环系统

3.2.1由于受到全麻低温体外循环和手术创伤等因素的影响，加之术前心功能3级的，和术后右心房后壁填塞压迫止血的两块纱布，所以保证循环的稳定是空前重要的。术后监测动脉压.中心静脉压.心律.心率，等各参数在医生要求的范围内来调节血管活性药物泵入。护理人员应该有丰富的临床经练和掌握各种血管活性药物的药理作用，配置方法，密切观察对泵入药物的反应，必要时通知医生重新调整输入参数。血压高会使伤口出血，密切观察术区出血的情况，血压低各个器的灌注不足，密切观察患者的尿量Q1H记小便。

3.2.2心律和电解质的监测通过心电图的监测可及时反映心律失常的性质，电解质中，血K浓度又是影响心律失常的重要指标，血K浓度控制在4.5～5.0mmol/L所以护理人员应该3～4小时或根据病人心律.尿量查血气分析，保证电解质在要求的范围以内，避免心律失常的发生。

3.3镇静镇痛

由于患者未行关胸手术，所以在在第1次手术到第2次手术的4天中，必须采取镇静镇痛措施，避免躁动影响血流动力学稳定和加重出血的可能，和反常呼吸影响血氧饱和度，加之保障胸腔脏器的固定安全。我科采取的是舒芬太尼注射液+咪达唑仑注射液联合丙泊酚泵人持续镇静，消除患者自主呼吸，用Ramsay评分的方法来调节镇静药物泵入的速度。必要时还可运用小剂量的肌松药比如维库溴铵注射液。保证病人完全处于冬眠状态。

3.4引流管护理

3.4.1心包及纵膈引流管的护理体外循环时间较长，凝血因子血小板破坏较多加之手术不明原因的右心房后壁渗血无法止血，保证引流管固定通畅尤为重要，定时挤压引流管，保持引流管呈负压状态，严密观察引流液的量.速度.颜色，科学的护理好心包纵膈引流管，是避免造成心包填塞。

3.4.2血常规的监测由于患者不断渗血，所以密切观察引流量的同时查血常规监测血色素.血小板及凝血功能是必需的。患者术后恢复过程中间断输入红细胞，血浆，血小板。为3天后的止血关胸提供条件。

3.5保护性隔离措施

纵膈感染的死亡率是非常高的，因为患者术后未关闭胸腔，用无菌薄膜敷贴使外界和胸腔封闭，感染的几率很大，加之手术创伤营养差等原因，抵抗力低或极易感染实施保护性隔离是防止易感者受周围环境中的微生物感染。具体措施为：(1)实施单间隔离。(2)严格无菌操作。(3)合理运用抗生素。(4)密切监测体温。(5)血常规监测。(6)保护好薄膜敷贴，避免漏气和破损。(7)严格控制探视人员。(8)进入病房的医护人员或家属需戴口罩，必要时戴帽子，穿隔离衣、鞋套。(9)加强营养支持。

3.6基础护理

胸腔未关闭前翻身动作幅度不可过大，注意胸廓的稳定性。防止压疮非常重要，铺气垫床，压疮易患部位予减压贴保护，四肢受压部位用软枕抬高。四肢功能锻炼，避免深静脉血栓形成。保持床单位清洁.干燥，平整，如有潮湿，污渍及时更换，每日帮助患者进行无菌敷料更换，口腔护理，会阴护理，温水擦浴等等，保证病人的舒适，减少感染发生。

3.7康复护理

3.7.1心理护理，ICU病人情绪紧张多变，焦虑.恐惧.疼痛.失眠环境改变等因素的影响容易出现不同程度的精神障碍。当病人胸腔关闭后，停镇静药，意识.呼吸恢复后我们就开始进行心理疏导，为患者创造一个安静，整洁的环境，减少各种操作带给病人的刺激。

3.7.2当病人胸腔关闭后鼓励病人咳嗽，咳痰。Q2H翻身，拍背，尽量舒张肺部，保持呼吸道通畅。主动活动四肢，减少深静脉血栓形成，促进肌力恢复，加强营养支持，增强抵抗力。

综上所述，在这类重症心脏瓣膜置换大出血的病人，我们在护理的过程中首先要保证患者呼吸循环的稳定，保留引流管通畅，密切观察出血情况的同时一定要注意做好基础护理，避免各种感染的发生时病人康复出院，提高生活质量的关键。

【参考文献】

[1]阮霞.风湿性心脏病瓣膜置换的术后护理[J].中国医药指南，2014，(3):214-215.

[2]范霞.联合瓣膜病变患者的术后护理[J].当代护士（学术版），2008，(9):17-19.

[3]丁晓芹，于卫华，艾皖萍等.1例心肺联合移植术后的监测和护理[J].护理研究，2005，19(25):2347-2348.

[4]张凤琴，姚翠玲，丁丽春等.胸部手术后呼吸道的护理[J].包头医学院学报，2002，18(2):145-145.