喉癌喉咽癌术后与出院指导

李伟

【中图分类号】R739.65【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)03-0244-02

我科2007年共收治全喉切除者45例，喉成形手术者48例，喉咽癌切除，胃肠咽食管成形者10例，其中部分患者须带气管套管出院，因此需向护理人员进行卫生宣教，具体指导和示范。现将喉癌、喉咽癌术后护理与出院指导介绍如下。

一全喉切除喉癌由于就诊较晚，癌肿范围广泛及放疗后或部分喉切除又复发的病例，须将整个喉头摘除，将气管断端与颈前皮肤缝合，呼吸通道改在颈前，终生带气管套管作为呼吸道开口，从此上呼吸道功能废用，给病人带来很多不便。因此对带管患者的出院指导与家庭护理是很重要的。必须向病人与家属介绍，保留气管套管的基本知识与出院后的注意事项。

1.手术后1个月行钴60或电子加速器深部X光放射，预防复发。

2.手术后6个月配戴人工喉或电子喉，它可使因全喉切除失去说话能力的病人重新说话，并能调动鼻部生理功能。使用人工喉，须在医务人员指导下，对照实物，熟悉结构、性能和调节方法，掌握模拟动作，了解正常人发音说话的生理常识，指导练习两周即可达到说话自如。

3.练习食管发音。手术后6个月可住院，由医务人员指导，用食管发出声音。食管发音是利用自体的食道，经训练后发音讲话，医务人员教会病人将腹部动作、胸部动作、食管咯气动作、口腔进气动作，有利地协调配合起来而能达到发声说话自如，是全喉切除患者语言重建的良好方法。

4.创口护理法创面要保持清洁干燥，每日用酒精或盐水棉球擦洗切口周围皮肤，如有红肿或湿疹，可局敷红霉素或氧化锌软膏。如肿块经消炎不见效，即去医院检查，排除是否复发。每日更换切口纱垫1-2次。换下来的纱垫应洗净后煮沸消毒10-20分钟，晒干备用。

5.气管套管拔除及放入法一般配戴12-14号全喉切除气管套管(系短管，无内管)，每人应备2套，每日更换一次，换下来的煮沸消毒10-20分钟。全喉切除的气管造瘘口较大，且将气管断端与颈前皮肤缝合。故不用24小时带管，可日间带管，夜间去管，但不宜较长时间不带管，避免造瘘口得不到扩张而缩窄。拔除或放入均可自己对着镜子操作，外套管壁可涂红霉索或金霉素软膏，沿气管切开壁轻轻插入。

6.气管内滴药法为防止痰在气管内结痂干燥，应定时滴入淡盐水，或0.25％氯霉素液。痰液如粘稠不易咳出，可用稀释α-糜蛋白酶，随吸气缓慢滴入，以稀释痰液便于咳出。

7.吸呼道湿化法全喉切除永久带管患者，鼻的呼吸、湿润、过滤、温度调节废用，直接经气管呼吸，故在春夏季颈前应带一湿纱布帘，秋冬季遮一毛巾，既湿润吸入的空气，又防风砂异物进入，避免冬天外出呼吸冷空气的刺激。

还可采用简易熏雾法：用以大茶杯放入500毫升开水，加安息香酸酊2毫升。对准气管造瘘口，沿茶杯围一干毛巾，则吸气以湿润气管粘膜，每日1～2次，使气管内保持一定的湿度，既能维护粘膜上的纤毛功能，又可使痰液稀释，易于使痰液咳出。

二喉癌切除喉成形喉癌切除喉成形手术，是恢复喉功能较为理想的手术，仅1085年统计我科作喉成形手术48例，此类手术既彻底切除肿瘤，又能恢复吞咽保护功能、发音讲话功能、呼吸功能。其三大功能的恢复是手术成功的关键，且需要有计划地给予锻炼和指导。

(一)吞咽功能的锻炼吞咽为一复杂的反射动作，术后吞咽时各肌肉的调节作用，受到不同程度的损害，其恢复尚需要一定过程，术后因为新成形的喉上口，失去了由喉上和喉返神经支配的关闭能力，因而在吞咽时有将食物进入气管，造成呛咳的可能。因为呛咳可能并发肺部感染或呛咳致死的危险，故术后吞咽功能的锻炼很重要，对早期吞咽应特别慎重。如初次试验进食，一定要暂时保留鼻饲管，先饮无颗粒糊状食物为好，应多次少量，小口慢咽。如咽下顺利，无呛咳，方能拔除胃管，如有轻度误咽现象，则应加强吞咽练习或经常做空咽动作。喉成形的饮食规律一般先软食，后流质。往往饮水时呛咳，进软食无妨。可通过练习，摸索吞咽时的协调动作与体位，自己加以协调和控制。如一病员在进食时有误咽呛咳，则坚持按此体位锻炼，很快恢复正常体位吞咽。另一病员在进食时亦有误咽呛咳，在锻炼中发现头前倾位进食无咳呛，经坚持锻炼很快恢复，效果良好。

(二)呼吸功能的锻炼正常人的呼吸为一自主运动，即吸气时声门张开，呼气时微闭。声门的张大与闭合是受大脑皮层和相应的神经支配调节的。喉切除后，从解剖关系上，破坏了正常的呼吸结构。喉成形后的声门，除大脑皮层外，不再受原有神经的支配，相对失去了开关的能力，故术后呼吸通畅与否，以喉成形后的声门大小来决定。一般喉成形术后的声门裂，应保持在4～5毫米左右，即可正常呼吸，能拔除气管套管。

但仍有部分病员，由于手术后并发症，或因年老体弱肺功能不良，适应能力差，而影响呼吸功能恢复者，须带管出院。出院后护理同全喉切除的4、5、6、7条。另外为使咽腔、喉腔粘膜湿润，应多饮开水，禁吸烟、喝酒及吃刺激性食物，避免引起新喉周围粘膜水肿，发炎及肉芽组织增生或气管内干痂形成等，而影响呼吸功能。气管内每2-3小时滴0.25％氯霉索液或生理盐水，以稀释痰液，便于咳出，减少气管与肺部的感染。

带管患者，一般在白天堵塞气管套管口，便于锻炼讲话及促进恢复鼻咽喉呼吸通道的功能，并将气管内的痰与分泌物尽量从口自行排出。夜间可将气管套管口开放，可补偿睡眠时通气不足，并避免发出鼾声。

(三)发音功能的锻炼语音的形成，除中枢神经系统外，需要由肺部呼出的气流冲击声带震动而发声。喉切除后，喉成形手术的发音重建：如Arslan手术的发音机制，是用气管咽吻合的方法，将肺部气流与喉咽腔沟通，使之气流冲击新喉上口周围的粘膜皱襞而产生基音。喉成形术后有关音质音量等问题。术后的发音锻炼非常重要。在术后早期常有发音音调较低，甚至无音。多因新喉的粘膜皱襞不活动或活动甚微，或粘膜组织增生，瘢痕组织形成等，气流冲击亦不震动，故应加强发音练习与呼吸锻炼。暂不能拔管者，须堵管多作深吸气、深呼气的动作，改善肺部气流量。患者术后将有一个熟悉、恢复和适应的过程，可在日常生活的口语应用中，逐渐摸索出运用新喉发音的方法与方式，从中找出一定规律：如病员要掌握发音清晰，先慢句，短句，后组词成句。

另外，增生的粘膜组织，瘢痕组织一般多在3-6个月吸收变软，经过一段时间的锻炼后，会慢慢适应生理的需要，而能发出较高的和谐的音调。