50例肝癌肝部分切除术的麻醉管理体会

张锋

【中图分类号】R614【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）23-0321-02

目前，手术切除是获得肝癌长期生存的最为主要的手段[1]，但肝癌经过第一次手术打击和术后的各种治疗，肝功能受到进一步的损害，手术耐受性很差，术后容易产生各种并发症，如感染，出血，肝功能失代偿，因此合理有效的麻醉管理有助于患者安全度过围手术期。我院自2008年10月至2012年6月共实施肝癌肝部分切除术50例；现就麻醉期间管理体会总结如下。

资料与方法

一般资料50例患者年龄48～69岁，体重49～72kg，ASAⅠ或Ⅱ级，肝功能Child-PughA级38例，B级12例。其中有16例患者有高血压病史，血压经严格内科降压治疗控制在125-135/90-95mmHg,其中有8例患者术前心电图示“T波变化”。其中40例患者术前诊断为原发性肝癌，10例患者术前诊断为原发性肝癌术后复发。

麻醉方法和术中处理（1）常规监测：术前用药为阿托品0.5mg,咪达唑仑5mg肌注。患者入室后监测无创BP,ECG,SPO2,PetCO2.给予上肢外周静脉留置针留置输液。（2）麻醉方式：所有患者采用连续硬膜外麻醉+气管插管全凭静脉麻醉。麻醉诱导采用舒芬太尼，依托咪酯，阿曲库胺。气管插管后机械通气，监测PetCO2，维持在35—45mmHg.麻醉维持为丙泊酚静脉靶控输注，间断注入阿曲库胺维持肌松，持续经硬膜外导管注入低浓度罗哌卡因给予镇痛。（3）行右颈内静脉穿刺置入双腔深静脉导管，一路监测CVP，一路作为输入血管活性药物和血液制品的通路，行桡动脉穿刺置管监测直接动脉压。（4）温度监测和控制：术中监测腋窝温度，控制室内温度，采取液体加温，冲洗腹腔时采用温盐水，维持患者体温稳定，（5）肌松监测:采用指式定量肌松监测仪（闭环肌松注射系统CURIS-Ⅰ型，威利方舟科技）测定拇内收肌诱发颤搐反应的变化。对尺神经进行连续4个成串刺激（TOF）(频率2Hz，波宽0.2ms,电流60mA,串间间隔为15s)监测拇内收肌颤搐反应。维持TOF中T2开始恢复时（阻滞程度80%）静脉注入阿曲库胺。（6）血液保护措施：于麻醉开始前输入20ml/kg羟乙基淀粉130注射液进行血液稀释，手术开始后静脉给予立止血2KU,以后每2个小时追加一次。（7）肝脏保护：乌司他丁以12000U/kg加入50ml生理盐水中，切皮前经颈内静脉以50ml/h泵入。

结果

所有患者均顺利完成手术，有42例患者采取肝门血流阻断，时间平均为18±4分钟，出血量3200±800ml,术中平均输入浓缩红细胞9.6±1.2U,输入新鲜血浆840±120ml,输入晶体液胶体液合计2650±140ml,术中尿量1200±650ml,手术耗时3.8±0.85h.其中7例患者未采用肝门血流阻断，出血量为2600±3400ml术中平均输入浓缩红细胞为10.2±2.4U,血浆为780±160ml，晶体液胶体液合计2750±400ml,尿量为1100±260ml.所有患者均术毕转入麻醉恢复室。

讨论

肝癌手术复杂，创伤严重，出血量大而迅速，通常短时间内出血达2500-3000ml,加之患者经过第一次手术打击，肝脏功能代偿能力严重减退，术后容易一系列并发症。肝门阻断虽然可以减少出血量，但随之肝脏缺血-再灌注损伤仍然会导致肝功能进一步减退，因此麻醉的关键是进行血液保护，及时纠正患者的低血容量状况，保证器官组织的血流灌注，维持血流动力学平衡。同时给予相应的肝脏药物保护治疗，减少肝脏缺血-再灌注的损伤。同时应注意以下几点：（1）充分做好术前准备，包括各种血制品和晶体胶体液，做到随用随到。（2）加强监测，各种有创穿刺非常重要，包括有创动脉血压监测和中心静脉监测，持续监测中心静脉压，间断监测血气分析，血红蛋白，红细胞压积，可以动态观察患者的失血量及评估输血疗效。（3）术前进行适当的血液稀释可以减少术中用血，术中按照晶体胶体比1.5～2.0:1输入液体。（4）对于大量失血应监测凝血功能，防止凝血功能恶化而发展成DIC。(5)应该根据血气分析结果及时纠正水电解质紊乱。（6）通常大量输血会导致患者体温明显下降，进而影响病人的药物代谢，因此术中加强体温监测尤为重要，可以采取相应的加温措施使其维持在36℃以上。（7）有条件术中可以采取BIS监测调整麻醉深度，维持麻醉平稳。

肝脏缺血-再灌注损伤（HIRI）是肝脏外科手术，休克，创伤和器官移植中常遇到的问题。近年来，寻求保护肝脏，防止或减轻HIRI的方法和措施成为研究的热点，乌司他丁是从人尿中提取的蛋白酶抑制剂，对肝脏肿瘤切除术的HIRI有保护作用[2]。我院于50例肝癌手术中均采用乌司他丁保护肝脏，术后均及时复查肝功能，Child-Pugh分级均在B级以内，无一例发生肝性脑病。

参考文献

[1]张宁宁，饶荣生.原发性肝癌的外科治疗现状.实用临床医学杂志2008，9（1）：129-130.

[2]应俊，徐国海，等.乌司他丁对肝脏肿瘤切除术患者肝脏缺血-在灌注损伤的保护作用.临床麻醉学杂志，2012，28（5）.421-423.