内镜下黏膜切除术与内镜黏膜下剥离术治疗大肠侧向发育型肿瘤的疗效评估

肖龙陆志平黄国进王斌(通讯作者）

【摘要】目的：评估内镜下黏膜切除术（EMR）与内镜黏膜下剥离术（ESD）治疗大肠侧向发育型肿瘤（LST）的疗效。方法：将我院（2014年5月—2017年8月）收治的LST患者44例根据不同治疗方法分为两组，ESD组16例给予ESD治疗，EMR组28例给予EMR治疗，对比两组手术指标和并发症发生率以及复发率。结果：两组患者术中出血量、术后并发症发生率对比差异不明显（P＞0.05）；ESD组患者手术时间明显长于EMR组、完整切除率和整块切除率明显高于EMR组、复发率明显低于EMR组，均P＜0.05。结论：两种术式均具有较高的安全性，但若LST病灶＞2mm可选择ESD，虽然手术时间较长，却能更彻底的切除肿瘤，降低复发率。

【关键词】大肠侧向发育型肿瘤；内镜黏膜下剥离术；内镜下黏膜切除术

【中图分类号】R730.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2018）34-0042-02

Endoscopicmucosalresectionandendoscopicsubmucosaldissectionforthetreatmentofcolorectallaterallyspreadingtumors

XiaoLong,LuZhiping,HuangGuojin,WangBin.

DepartmentofGastroenterology,thesecondpeople'sHospitalofChangshou,Jiangsu215500,China

【Abstract】ObjectiveToevaluatetheeffectofendoscopicmucosalresection（EMR）aswellasendoscopicsubmucosaldissection(ESD)intreatingcolorectallaterallyspreadingtumors.Methods44casesofLSTpatientsreceivingtreatmentinourhospital(fromMay,2014toAug,2017)werepidedintotwogroupsbasedonthedifferenttherapies,16casesintheESDgroupwastreatedbyESD,28casesinEMRgroupwastreatedwithEMR,tocomparethesurgicalindexes,completedresectionrate,blocresectionrate,theoccurrencerateofpostoperativecomplicationsand12thmonthrecurrencerate.ResultTheintraoperatvebloodloss,postoperativecomplicationratearenotsignificantlydifferent（P>0.05）;thetimeofoperationinESDgroupwasobviouslylongerthanthatofEMRgroup,thecompletedresectionrateandblocresectionratearehigherthanthatofEMRgroup,whiletherecurrencerateareapparentlylowerthanthatofEMRgroup,withthePvaluelowerthan0.05.ConclusionBoththetwosurgeryarehighlysafe,however,ifthelesionofLSTismorethan2mmESDcanbeagoodoptiondespitethelongeroperationtime,thetumorcanberesectedthoroughlyandtherecurrenceratecanbereduced.

【Keywords】Lateraldevelopmentoflargeintestine;Endoscopicsubmucosaldissection;Endoscopicmucosalresection

大肠侧向发育型肿瘤（LST）概念最早由工藤进英提出，在1998年时明确定义为直径＞10mm以上的呈侧向扩展而非垂直生长的一类浅表型病变，包括非颗粒型病变与颗粒集簇样病变等[1]。目前临床主要采用手术治疗LST，包括EMR与ESD，因技术的限制，对于较大病灶，EMR复发率高，近些年ESD被广泛运用于临床，能完整切除大块病灶[2]。本研究就回顾性分析EMR、ESD治疗的效果。

1.资料与方法

1.1一般资料

选取我院2014年5月—2017年8月收治的LST患者44例为研究对象，均经临床检查确诊，其中男29例，女15例；年龄36～77岁。根据不同治疗方法分为两组，ESD组16例给予ESD治疗，EMR组28例给予EMR组治疗，两组患者一般资料对比无显著差异（P＞0.05）。纳入标准：（1）患者及家属均知情研究；（2）符合内镜下黏膜切除术与剥离术指征。本研究所选病例经过伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1手术器械OlympusGIF—Q260J电子肠镜、ERBEICC-200高频电切装置、APC300氩离子凝固器、内镜用注射针（HM-4L-1）、IT刀（KD-611L）、Dual刀、钛夹（HX-610-135L）、圈套器（SD-6L）、热活检钳（FD-1U-1）和透明帽等。

1.2.2治疗方法两组患者术前完善各项检查，口服聚乙二醇电解质溶液，做好肠道准备。ESD组：先用氩气刀于病灶周边进行电凝标记，再用亚甲蓝+肾上腺素+生理盐水溶液于标记处进行黏膜下注射，Dual刀沿标记点环形切开粘膜层，换用IT刀小心剥离，剥离过程中反复黏膜下注射，始终保持剥离层次在黏膜下层，剥离过程中及时应用热活检钳电凝止血，切除病变后将创面可见的小血管用热活检钳电凝处理，必要时用金属肽夹夹闭；EMR组：对直径在20mm以内的LST病变，先于病变边缘选择多点作黏膜下注射亚甲蓝生理盐水溶液，使病变完全隆起并与黏膜下分离，然后用圈套器一次完整套取病变并切除。切除病灶后对于创面可见血管，予热活检钳电凝处理，再用金属肽夹夹闭创面[3]。随访12个月。

1.3观察指标

分析LST内镜下病理特征，对比两组患者手术指标和术后并发症发生率以及复发率。

1.4统计学处理

选用SPSS20.0统计学软件，计数资料以n（%）表示，采取χ2检验，计量资料以（x-±s）表示，采用t检验，设P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1LST内镜下形态特征及病理学结果

本组44例LST患者病变位置：升结肠5例，横结肠2例，降结肠7例，乙状结肠11例，直肠19例；病变范围：10×12mm～50×60mm。

2.2两组患者手术指标对比

两组患者术中出血量对比差异不明显（P＞0.05）；ESD组患者手术时间明显长于EMR组，完整切除率、整块切除率明显大于EMR组，均P＜0.05。表1。

表1两组患者手术指标对比[n，（x-±s）]

3.讨论

LST是一种直径＞10mm的表浅平坦型病变，为大肠良性肿瘤，由于其形态多种多样，且多为病理亚型，所以相对于一般肠息肉，LST恶变的潜能更大，因此需要及时给予有效的治疗，避免其形成大肠癌，进一步威胁患者的生命安全[4]。由于LST具有非垂直生长而呈侧向生长的特点，所以可以采用内镜下微创治疗，EMR因具有安全性高、并发症少等优势，被广泛运用于临床，但EMR仅适用于直径＜20mm病灶，若病灶＞20mm，常需要多次切除，导致病灶残留，所以具有较高的复发率[5]。近些年ESD被广泛运用于临床，其适应症为直径＞20mm病灶，能将其完整切除，确保能对病变进行完整的检查，该术式主要通过内镜切开病灶外侧黏膜，完整剥离病变黏膜，病灶大小不会限制手术操作，所以能一次性完整切除病变组织，完美的解决了EMR的局限性，由于ESD很少有手术残留，所以术后复发率低。本研究结果显示，两组患者术中出血量、术后并发症发生率对比无统计学意义（P＞0.05），说明两种手术安全性高；ESD组患者手术时间明显长于EMR组；完整切除率、整块切除率、复发率均优于EMR组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；说明ESD手术时间虽然较长，但弥补了EMR的局限性，能将肿瘤病灶完整剥离，术后复发率更低。ESD手术成功的关键为剥离过程，术中最容易出现的穿孔、出血等并发症多在剥离过程出现，若出现这些并发症就可能致使手术失败，所以需要做好手术准备工作。

综上所述，ESD与EMR有各自的适应证，大型病灶可选择ESD，小型病灶可选择EMR，应根据患者情况选择，以使肿瘤完整切除。

【参考文献】

[1]朱大磊，何玉善，肖宝星，等.内镜黏膜下剥离术治疗大肠侧向发育型肿瘤的体会[J].临床消化病杂志，2016，28(02):115-117.

[2]刘香，高咪，王晟，等.大肠侧向发育型肿瘤内镜黏膜下剥离术后电凝综合征的发病率及危险因素分析[J].中华消化内镜杂志，2015，32(3):149-153.

[3]杨小乔，梁彪，黎程，等.简化内镜下黏膜下层剥离术治疗大肠侧向发育型肿瘤的效果[J].广东医学，2015，36(15):2386-2388.

[4]余强，张金坤，袁健，等.大肠侧向发育型肿瘤的内镜下不同治疗方法探讨[J].中华消化内镜杂志，2016，33(6):403-404.

[5]刘振鹏，邓宏炬，梁秀兰.大肠侧向发育型肿瘤内镜治疗方式的选择[J].中国临床研究，2018，31(06):803-805.