肱骨外侧远端锁定加压接骨板内固定治疗肱骨下段骨折

张克平刘乾明罗强蒋竺良段勇

【摘要】目的运用肱骨外侧锁定加压钢板内固定治疗肱骨下段骨折疗效。方法2008年3月至2011年8月运用肱骨外侧锁定加压钢板治疗肱骨下段骨折21例，男性14例，女性7例。伴骨质疏松3例，经上臂后外侧切口暴露骨折断端，钢板上部置于外后侧，向下至肱骨外髁偏前，所有病例术后第二天开始行不负重肩、肘关节锻炼。结果本组21例手术患者均获得4—9月，平均5.8月随访，骨折5—10个月后全部愈合，肩、肘关节功能良好。结论运用运用肱骨外侧锁定加压钢板内固定治疗肱骨下段骨折疗效确，切断端实现绝对稳定固定，可以早期行肩及肘关节功能锻炼，利于肩、肘关节功能的恢复。但术中应注意保护桡神经，尽量避免桡神经损伤。

【关键词】肱骨外侧远端锁定加压钢板内固定肱骨下段骨折

【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）25-0139-02

肱骨干骨折根据发生部位的不同分为肱骨上、中、下段骨折，中下1/3段易合并桡神经损伤，而下段骨折易发生骨不愈合；随着交通及工业的高速发展，高能量损伤的患者明显增多，不同部位的骨折根据骨折类型临床已有比较完善的治疗理念，肱骨下段骨折尤其是接近肱骨髁部骨折，不愈合明显增加，治疗比较困难，临床报道较少。保守治疗一般予以小夹板和石膏固定，而长期石膏或小夹板外固定带来临近关节僵硬、肌肉萎缩和废用性萎缩等不利影响[1]；普通的钢板螺钉等内固定治疗难以达到确实的固定效果，并且容易出现骨不愈合等并发症；2008年3月至2011年10月我们运用肱骨外侧远端锁定加压钢板治疗21例肱骨下段骨折患者，取得了良好的疗效，现报告如下。

1.资料与方法

1.1一般资料本组共有21例患者，其中男14例，女7例，年龄18～65岁，平均34.2岁；闭合骨折20例，开放骨折1例，合并桡神经损伤1例，双肱骨骨折1例，骨折波及肱骨远端5例，多发性骨折2例；按AO分型：A3型1例，B1型1例,B2型2例,B3型5例,C1型6例，C2型3例，C3型4例。致伤原因：交通伤10例，重物砸伤3例，坠落伤2例，机器挤压伤6例。手术距受伤时间6h～10d,平均5.6d。

1.2术前准备

常规行三大常规，凝血功能，肝肾功能，心电图等术前检查，评价心肺等重要脏器功能，血糖控制平稳在8mmol/L以下，入院后行肘屈90°上臂石膏托外固定，所有病例均在伤后10天内手术。

1.3方法

本组病例均采用肱骨远端外侧锁定加压钢板固定。采用臂丛麻醉或全身麻醉，仰卧位，我们采取改良切口，切口上段于上臂中上段偏后，下段做外侧切口；切口下段沿肱三头肌外侧头与肱桡肌及腕伸肌间隙分离，上段切口沿肱三头肌外侧头与肱二头肌、肱肌间隙分离，并剥离三角肌后外侧部分止点，桡神经保留在肱三头肌外侧头中不予分离，紧贴肱骨外后侧骨膜剥离将上下段切口会师，显露肱骨后外侧，保护内侧骨膜完整；使用克氏针或螺钉将骨片临时复位后，术中尽量保留骨折片血供，根据骨折线长度挑选合适的锁钉钢板放置于肱骨后外侧至外髁偏前，用骨折复位钳复位后，先用加压螺钉固定，然后再行锁定固定；术中透视钢板位置良好，骨折对位、对线好，螺钉长度合适后，骨缺损区取髂骨或同种异体骨植骨。术前伴有桡神经损伤者，术中须探查，行Ⅰ期修复；注意原位缝合肌层，缝合切口前常规活动肘关节，检视固定的可靠性和功能情况，常规放置引流管。

1.4术后处理术后应用抗生素预防感染,桡神经损伤应用营养神经药物。切口2周拆线，前臂吊带悬吊4周。术后2d疼痛减轻后即可开始行肩、肘等关节主被动功能锻炼。分别于术后4周、2月、3月、5月、6月、1年门诊复查X线片并指导康复训练。

2.结果

本组患者21例均获得随访，随访平均时间13.2个月(6～24个月)。骨折愈合平均5.6个月，术后切口均Ⅰ期愈合。1例桡神经损伤全部恢复。1例开放肱骨下1/3粉碎骨折，伤口有明显污染，经彻底清创，观察伤口无感染，于伤后10d行切开复位锁定钢板内固定；术后不负重行肩、肘关节等功能锻炼，门诊随访6个月后骨折愈合良好。

3.讨论

肱骨下段外则骨面向前外则扭曲，由三棱形逐渐变扁，尤其是鹰嘴窝附近的肱骨远端形成前后较薄的骨质，其形态不规则；肱骨下段前后有肱二头肌、肱肌、肱三头肌三块肌肉，前方有肱动脉、正中神经，内侧有尺神经，外侧有桡神经，肱骨外上髁嵴有肱桡肌及桡侧腕伸肌的附着部。外伤后造成的骨折多呈长螺旋型、蝶型或粉碎型，加之肌肉等软组织的牵拉，骨位极不稳定。由于其解剖形态的特殊性，安置内固定装置较难；骨折的愈合是一个连续不断的过程，在整个过程中应无发生再移位的不良应力的干扰，尤其是剪切力及旋转应力，因此骨折断端必须得到合理的固定[2]。肱骨下段骨折后是最容易产生剪切力及旋转应力干扰的，加之骨折后由于滋养血管的损伤，出现骨折不愈合的几率增大。对于不稳定骨折，传统的手法复位小夹板外固定或石膏外固定难以维持骨位的稳定，虽然外展支架或石膏可以克服重力引起的分离移位，但病人感受很痛苦；患者也不能早期活动关节，容易引起关节僵硬及废用性萎缩等并发症；外固定支架固定的缺点是针道易发生感染，容易损伤桡神经，肘关节功能障碍，固定螺钉松动引起固定失败导致骨折延迟愈合或不愈合等并发证[3]；交锁髓内钉固定容易损伤肩袖导致术后肩关节疼痛，远端逆行锁定有造成肱骨髁上骨折和引起骨化性肌炎的危险，它可影响肘关节活动[4]；普通钢板固定通常采用前外侧入路，术中须解剖桡神经，增加桡神经损伤的可能性，且远端固定困难。重建钢板双柱固定肱骨干下1/3骨折虽然较牢固，但暴露广泛，损伤太大，破坏骨折端血运，影响骨折愈合。Y型钢板的交叉部置于肱骨远端双柱，干部置于肱骨干上，但钢板强度较差，有钢板断裂可能[5]。Paris等[6]回顾分析了钢板内固定治疗5000例肱骨干骨折的文献认为，钢板内固定治疗肱骨干骨折的并发症包括感染、骨折畸形愈合、不愈合或延迟愈合等，但都是极少数的，而医源性桡神经损伤是其最大的并发症(占6.5％)，主要发生在肱骨中下1/3骨折的钢板固定术中及二期取钢板的手术中。而肱骨外侧锁定钢板符合肱骨干下1/3及肱骨远端解剖形态，固定稳妥，对于粉碎性骨折还可以行桥式固定，在肱骨髁部可以多方向固定骨块；不损伤骨折部位血供，对骨折周围软组织损伤比较轻；骨折愈合按正常情况下进行，只要早期行不负重的肩、肘关节功能锻练，可以最大限度地避免骨折不愈合、肌萎缩等并发症。只要术前无桡神经损伤，术中无需直接暴露桡神经，减少了对桡神经及神经周围组织的损伤。

肱骨远端外侧锁定加压钢板治疗肱骨干下段骨折，其优势如下：①钢板与螺钉做为一个整体固定系统，固定可靠，术后无需行辅助外固定，患者疼痛减轻后，即可以卧床行不负重关节功能锻炼，而早期关节活动可防止关节的纤维化和僵硬，也能对骨折端产生刺激，促进骨折愈合，消肿止痛等。②肱骨外上髁嵴尤其是鹰嘴窝附近骨质前后扁平，普通钢板安置、固定困难；而肱骨远端外侧锁定钢板构型与人体肱骨干下段及远端相匹配，能很好的安置、固定；并且可以充分地调整钢板位置，适应不同类型骨折；③肱骨远端外侧锁定加压钢板固定系统，可以做为内固定支架，断端及骨干骨膜均可以不需剥离或少剥离，对于严重粉碎性骨折，可以行桥式固定，避免对断端血供的破坏；符合生物型固定原则；④由于锁定钢板具有锁定固定及角度稳定性，尤其适用于骨质疏松的患者，可以有效地防止退钉、退板；⑤术中根据固定强度可以减少螺钉固定的数目，特别是靠近骨折断端及桡神经径路，钢板从肱三头肌外侧头下面隧道通过，由于不需暴露桡神经，避免了桡神经医源性损伤的可能性。解剖钢板位于肱骨后外侧，更符合生物力学原则，能有效地对抗剪力，利于骨折愈合；7波及肱骨远端的骨折，只要术中将骨折临时复位，由于钢板远端螺钉具有角度稳定性，可以从多个方向将骨折稳定固定。综上所述，肱骨远端外侧锁定加压钢板治疗肱骨下段骨折，是一种理想的内固定选择。

参考文献

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[4]彭阿钦译，骨折手术治疗原理.北京：人民卫生出版社，第三版，2007:7475

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