20例尿毒症合并肌肉震颤患者的临床分析

刘俊龚玉来刘光亮

（1,3.成铁分局医院；2.成都三六三医院四川成都610000）

【摘要】目的：探讨尿毒症合并肌肉震颤患者的发-病机制。方法：收集20例尿毒症合并肌肉震颤的患者进行临床分析，研究肌肉震颤发生的病因，探讨尿毒症患者合并神经病变的发病机制。结果：尿毒症患者合并肌肉震颤的病因较多，根据发病原因采取相应正确的治疗措施，才能控制患者的临床症状。结论：尿毒症患者发生肌肉震颤均与尿毒症患者体内中分子毒素蓄积有关，通过对相关文献的复习，我们对尿毒症毒素有了更新更进一步的认识。

【关键词】尿毒症；尿毒症毒素；肌肉震颤

【中图分类号】R69【文献标识码】B【文章编号】1004-6194（2015）01-0175-02

Clinicalanalysisof20casesofpatientswithuremiaandmuscletremor

Liujun1,Gongyu-lai2,Liuguang-liang3

【Abstract】Objective:Toinvestigatethepathogenesisofuremicpatientswithmuscletremor.Methods:Wecollected20casesofuremiaaccompaniedbymuscletremorofpatientswithclinicalanalysis,theetiologyofstudiesofmuscletremor,andtoexplorethepathogenesisofpatientswithuremicneuropathy.Results:ThecauseofUremicPatientswithmuscletremorsismore,accordingtocauseofdiseasetotakecorrespondingcorrecttreatmentmeasures,inordertocontrolthepatient'sclinicalsymptoms.Conclusion:inpatientswithuremiaoccurredmuscletremorsandmoleculartoxininuremiapatientsaccumulation.wehaveupdatedfurtherunderstandingforuremictoxinsthroughthereviewofrelevantliterature.

【Keywords】uremia,uremictoxin,muscletremor.

1临床资料与方法：

1.1一般资料：

病例来源于2011年1月至2013年12月在我院血液透析患者，纳入尿毒症合并肌肉震颤患者共20例，其中男性12例，女性8例，年龄30~76(平均63．6)岁；其中每周3次透析者7例，每周2次透析者10例，每周1次透析者3例。以上20例患者均不同程度的表现为肌肉震颤，且部分患者合并存在意识障碍及精神症状。

1.2诊断标准：

1）纳入标准：a、符合慢性肾功能不全尿毒症分期标准（《实用内科学》第11版），b、符合慢性肾脏疾病第五期慢性肾衰的临床实践指南分期（《肾脏病学》第三版），即（GFR<15ml/min）。c、符合血液透析指征，并正在进行血液透析治疗。2）20例尿毒症患者的肌肉震颤均符合肌肉震颤定义（肌肉震颤是指躯体某部位有节律的、不自主的、振荡性运动）。3）排除其他疾病引起的震颤。

1.3临床表现及辅查：

20例患者均有不同程度的肌肉震颤表现，其中1例患者行神经系统查体发现存在左侧肢体共济失调，且伴意向性震颤，感头晕，后行头颅CT及头颅MRI检查提示左侧小脑梗塞；有1例患者查电解质诊断为高钾血症；有2例患者因呼吸道感染而使用头孢类药物，且这两位患者除表现为肌肉震颤、抽动外，均表现为烦躁、瞻望、胡言乱语等精神症状；有1例患者每周透析一次，每次透析前1-2天出现疲乏、头昏，继之出现肌肉震颤、烦躁、幻觉；有1例患者其肌肉震颤在透析中出现，透析结束数小时后震颤逐渐缓解，另有1例患者其震颤在透析刚结束后数小时内出现，次日震颤消失；有13例患者均存在不同程度的肌肉震颤，但肌肉震颤发作时患者神志清楚，自诉不能控制震颤发作，行脑电图检查未见异常癫痫波发放。

2结果：

小脑梗塞患者由于错过溶栓的最佳时间窗及自身凝血时间延长，未能行溶栓治疗，后予以抗血小板聚集、调脂稳定斑块、营养脑细胞及改善血循环、康复锻炼等综合治疗后患者症状得到改善。高钾血症患者经予以钙剂、胰岛素静滴促使钾细胞内移及血液透析治疗后患者肌肉震颤症状改善，复查血钾正常。头孢菌素脑病患者其中一例经停用头孢菌素药物，加强血液净化治疗后症状消失，另一例患者经停用头孢菌素类药物后患者精神症状改善，但后期因出现严重肺部感染、心功能不全最终因呼吸循环衰竭而死亡。剩余16例患者中有2例患者其肌肉震颤考虑与血液透析有关，因其肌肉震颤均在透析中及透析后出现，经予以采用高钠透析液透析及减少超滤脱水量后患者震颤得到改善。有14例患者其肌肉震颤考虑与尿毒症本身疾病有关，经予以增加透析次数及采用高通量透析或血滤治疗清除中分子毒素及对症治疗后患者肌肉震颤症状有减轻或改善。所以尿毒症患者出现肌肉震颤时需仔细查找原因，采取相应正确的治疗措施，可使患者临床症状得到改善。

3讨论：

尿毒症时（期）,代谢障碍对中枢神经系统、外周神经、甚至神经-肌肉接头及肌肉的影响较常见。其中肌肉震颤为其常见的一种表现。肌肉震颤是肌肉以每秒4次～6次的频率,连续而有节律的收缩与松弛，震颤可先从一侧上肢的远端开始,然后波及同侧下肢及对侧上肢,唇、舌、下颌及头部最后累及，情绪激动可使震颤加重，睡眠麻醉时完全停止。尿毒症本身疾病引起肌肉震颤的发病机理尚不明确，尿毒症患者发生肌肉震颤可能与尿毒症毒素引起神经肌肉兴奋性增高有关。尿毒症毒素对乙酰胆碱酯酶的活性有强烈的抑制作用，致使尿毒症患者乙酰胆碱在体内蓄积，使中枢和外周胆碱能神经功能严重紊乱，交感和副交感神经节兴奋，骨骼肌神经肌肉接头的胆碱受体兴奋，骨骼肌收缩，引起肌肉震颤及肌阵挛。下面结合文献对尿毒症患者出现神经病变的发病机制进行进一步讨论。

3.1尿毒症神经病变是由尿毒症毒素引起的一组中枢及外周神经系统病变[1]。尿毒症患者中枢神经、精神紊乱的发病率很高，可达65％以上，尿毒症神经系统损害出现在未透析者称为尿毒症脑病，发病机制不太明确[2],目前认为与代谢性酸中毒、电解质紊乱及尿毒症毒素蓄积等多种因素有关。主要表现有震颤、肌阵挛、手足搐搦、局灶或全面性癫痫发作,严重可有去大脑强直姿势。普遍认为与尿毒症中分子毒素(如PTH、B2-MG等)在体内蓄积有关。血液透析中仍有尿毒症性脑病表现,这是因为尿毒症性脑病不仅与小分子毒素有关,还与中分子及蛋白结合毒素在体内蓄积有关。血浆中蛋白结合毒素(如3-羧-4-甲-5-丙-基呋喃戊酮酸、马尿酸及吲哚乙酸)均可通过血脑屏障引起尿毒症脑病[3]。尿毒症性脑病病因尚未完全阐明，有待进一步研究，临床表现复杂多样，缺乏特异性，症状波动性大，本研究中有一例患者每周透析一次，每次透析前1-2天出现疲乏、头昏，继之出现肌肉震颤、烦躁、幻觉，但是该患者经过增加透析次数及采取高通量透析清除中分子毒素后，症状有明显好转，故充分的血液透析及对症支持治疗可有效改善症状，缓解病情，减少伤亡，提高存活率[4]。

3.2透析患者可能发生透析失衡综合征，多见于血尿素氮甚高的患者，由于透析使血尿素氮迅速下降，酸中毒纠正过快，超滤脱水过快及应用低钠透析液，致使脑内尿素氮、酸性代谢产物难以通过血脑屏障而相应迅速排出，形成血渗透压下降而脑内高渗，水向脑内转移，引起脑水肿，出现恶心、呕吐、头痛、震颤、抽搐、惊厥等。本研究中有2例患者其肌肉震颤考虑与血液透析有关，因其肌肉震颤均在透析中及透析后出现，经予以采用高钠透析液透析及减少超滤脱水量后患者震颤得到改善。

3.3本研究中有两例患者发病与头孢抗生素有关，分析原因如下：肾脏是头孢类抗生素的主要排泄途径，因严重肾功能不全药物不能被及时消除，药物易蓄积体内导致部分患者出现神经系统损害的症状及体征。对于头孢菌素引起脑病的机制，目前有以下几种假说：①Sugimoto等L3j通过体内和体外动物实验证实B-内酰胺类抗生素竞争性抑制脑内．氨基丁酸(GABA)复合物的活性，GABA是脑内主要的抑制性神经递质，使神经系统刺激阈下降而导致惊厥；②抑制其它神经递质导致突触水平氯传导下降；③作用于钠-钾泵，使细胞外钾浓度升高。通过以上机制，使神经系统的兴奋性升高，临床上出现脑病的症状[5]。

尿毒症引起神经系统损害其发病机理尚不明确，可能为多因素共同作用的结果?。①肾功能衰竭时，体内代谢产物无法排出，在体内蓄积，一些毒性物质可引起相关毒性反应。研究发现，尿素氮、肌酐、胍类、二甲胺、p：羟丁酸、酚酸、胴胺等在患者体内蓄积，可导致神经系统病变。②尿毒症时，血液中甲状旁腺素(PTH)水平增高，它可促使细胞钙离子内流，使脑及外周神经组织中钙离子含量增高，改变细胞内外钙离子比例，从而使这些组织的正常功能受到影响。PTH还可以直接通过抑制线粒体的氧化磷酸化过程，影响组织的能量代谢，同时肾素一血管紧张索分泌增多，前列腺素分泌减少都可导致神经系统损害。③尿毒症时，患者生物膜上Na+一K+一ATP酶和钙泵异常，离子转运异常可通过影响神经信息在神经突触部位的传递和处理而影响脑功能[6]。目前认为尿素、酚类、代谢性酸中毒和脑水肿、肌酐代谢产物胍类物质和中分子物质、甲状旁腺激素、微量元素、各种急慢性脑循环障碍及水、电解质、酸碱平衡等代谢紊乱均参与了尿毒症性肌肉不自主运动的发生。其产生机制主要系尿毒症多种代谢障碍影响了皮层、皮层下、脑干网状结构、小脑、脊髓或(和)上述有关结构联系的环路。尿毒症患者的神经精神障碍是由多种因素共同作用的结果，患者可能以某种因素诱发或促发[7]。避免诱发因素或者经过透析缓解尿毒症指标或者可以缓解尿毒症患者的神经系统症状，但是越来越多的尿毒症神经毒素相继被发现及研究,单一的血液透析已不能清除这些毒素,这一点在我们的临床病例中也得到了证实，故多种血液净化治疗合理应用治疗尿毒症神经病变是必需的,但有待大样本的研究资料证实[8]。

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