颅内压增高患者的监测与护理

李红刘瑜琪于锡霞刘莉

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）9-0310-03

【摘要】目的讨论颅内压增高患者的监测与护理。方法配合治疗对患者进行监测并护理。结论精确测量颅内压，以后连续测量。每小时记录颅内压，颅内压有改变时及时予以记录。评价颅内压监测，证实该数的准确性。持续抬高床头15～30°。评估有变化或大脑灌注压<9.33kPa(70mmHg)或>12.0kPa(90mmHg)时报告医生。避免使胸腔内压力增高：避免在机械呼吸器上使用呼气末正压，避免髋部屈曲，避免咳嗽、恶心。

【关键词】颅内压增高患者监测护理

一、颅内压监测

1.适应证

头颅外伤、蛛网膜下腔出血、脑瘤、心跳骤停、中风、手术。

2.禁忌证

全身感染或在颅内压监测置管部位有感染可被考虑为颅内压监测的禁忌证。

3.方法

脑室内置管测压术、蛛网膜下腔内置管测压术、脑实质内置管测压术、硬膜外腔内置管测压术。

在插管时或留置插管期间均应严格施行无菌技术，一般颅内压监测的时间为3～5d。现在临床较为常用的为脑室内置管测压法，叙述如下。

监测颅内压的脑室内置管方法首次报道是在1951年。操作方法为：将导管放入侧脑室，用弯曲的钻孔或小的锥孔从一侧放入，方向伸向冠状缝水平的中线，通常在非优势侧，越过小脑将脑室造口管置入侧脑室的前角，偶尔也置人后角，以三通或一压力管道将脑室导管与一压力换能器相连，以灭菌生理盐水或乳酸林格氏液提供脑脊液和换能器膜之间的液体。在颅内压监测过程中禁止使用持续冲洗装置。小型换能器可以直接放在病人的头上。标准尺寸的换能器可以放置在床边，开口对着室间孔(Monroforamen)水平，该孔的外部标志是眉缘或耳屏的顶端。在换能器和压力产生的部位高度每相差一英寸，压力大约相差0.267kPa(2mmHg)。

目前有一种使用方便、其末端有光导纤维的光学换能器的导管可以代替外部的换能器，它不需要外部测定系统所必须的充满液体的系统管道，近末端处有一Y型连接管可以连接监护仪和脑脊液引流系统。

脑室内监测颅内压方法的优点是直接从脑脊液中测定压力，便于脑脊液引流和采取标本，便于确定容量一压力反应，便于药物滴注。缺点是操作时需穿刺脑部，当颅内压增高导致脑室中线移位时定位困难，另外有颅内出血和感染的危险。

4.监测结果说明

(1)范围：颅内压的正常范围是0.7～2.0kPa(70～200mmH2O),在咳嗽或应激状态时,颅内压可以上升至13.3kPa(1330mmH2O)，当颅内压得不到控制而升高到2.67～3.33kPa(266.0～33.30mmH2O)之间被称作为头颅受伤病人的“死亡之吻”。尽管个体之间是有差异的，但颅内压>8.00kPa(798mmH2O)通常是致命的。如果病人出现神经病学损害，如格拉斯哥评分≤7或颅内压≥2.00kPa(199.5mmH2O)应采取降低颅内压的措施。

(2)波形：颅内压波形提供颅内压动态变化的指数。颅内压的波形形状根据所采用的测定方法和病人的病情变化而变化。血流动力学和呼吸变化可以在颅内波形中观察到。最为常见的波形有：A波、B波、C波。

A波也称作为平台波，压力自发地迅速升高至6.67～26.7kPa（665～2660mmH2O），发生于易变期，它们往往出现在颅内压中度升高的病人，持续5～20min，然后自发下降。平台波通常伴随有神经病学损害的暂时增加。尽管A波的产生机制还有待确定，但被认为是颅内顺应性下降的一种表现，应采取措施以防止它们的发生，可能是由于血容量增加同时伴有血流量下降引起。

B波是小而尖、有节奏的波形，压力可升至6.67kPa(665mmH2O)，频率在每分钟0.5～2次，它们与呼吸变化相对应，提供了与大脑顺应性差或脑功能障碍的线索。B波经常在潮式呼吸时出现，当顺应性下降时增多，有时它们出现在颅内压正常和没有视乳头水肿的病人。

C波是小的、有节奏的波形。压力升至2.67kPa(266mmH2O)，频率大约每分钟6次。C波与血压有关。与A波相似，C波提示严重的脑压缩情况。

二、颅内压增高病人的护理计划

1.护理诊断：组织灌注改变。

相关因素：大脑灌注部位减少、脑组织水肿、全身灌注减少或由于栓塞或大脑血流中断而无大脑灌注。

预期结果／目标：病人的意识水平将有改善或保持原来水平。

护理措施：

(1)精确测量颅内压，以后连续测量。

(2)每小时记录颅内压，颅内压有改变时及时予以记录。

(3)评价颅内压监测，证实该数的准确性。

(4)持续抬高床头15～30°。

(5)避免头部转动和颈部屈曲。

(6)使头部保持一直线以利于颅腔内静脉血回流。

(7)应用一致的神经病学评估系统如：格拉斯哥昏迷评分，在护士之间评估资料的准确趋势中必须一致。

(8)每小时和必要时评价下列各点：

①意识水平。

②瞳孔大小、对光反射、瞳孔是否两侧对称。

③肢体运动。

④获得反应的最小刺激。

⑤病人对外界环境或刺激反应的合适程度。

⑥反射存在或缺如。

⑦所有非随意运动如癫痫、抽搐或运动不对称。

⑧心率、心律和血压。

⑨呼吸频率和节律。

⑩血流动力学参数。

(9)每小时和必要时计算大脑灌注压(CPP=MAP—ICP)。

(10)评估有变化或大脑灌注压<9.33kPa(70mmHg)或>12.0kPa(90mmHg)时报告医生。

(11)避免使胸腔内压力增高：避免在机械呼吸器上使用呼气末正压，避免髋部屈曲，避免咳嗽、恶心。

(12)如果人工呼吸机控制呼吸，保持低PaCO22.40～3.33kPa(18～25mmHg)，以防止大脑血管扩张。

(13)控制周围环境减少刺激，限制与病人接触。

(14)根据医嘱给予类固醇激素。

(15)根据医嘱给予利尿药以减少组织容量。

(16)准确记录进出量。

(17)尽可能限制液体摄入。

(18)预期脱水的发生，监测尿量和血清钠、渗透压。

(19)维持体温正常，防止寒颤。

(20)根据医嘱予以镇静剂或镇静剂加肌松剂，可选择巴比妥盐或本可松。

(21)在吸痰移开呼吸机以前予以纯氧吸入2～3min并过度通气。

2.护理诊断：液体容量不足。

相关因素：尿崩症、潜在利尿治疗、高代谢需要、大汗及肾衰。

预期结果／目标：保持适当的出量，减少进量。

护理措施：

(1)监测血清和尿液中的钠、渗透压和肌酐水平趋势。

(2)每8h精确计算进出量。

(3)除非有绝对必要，否则不要搬动病人去称体重。

(4)小量给药(抗生素微泵给药)。

(5)评估尿崩症：高尿量低比重。

(6)按医嘱补充电解质。

(7)如果出现尿崩症按医嘱给予垂体后叶素和DDAVP。

(8)有条件时监测中心静脉压和血流动力学参数。

3.护理诊断：无效的呼吸模式。

相关因素：意识水平下降、中脑或脑桥附近的脑组织受损、不能保持气道通畅、对呼吸肌缺乏控制、严重的通气不足及肺部并发症。

预期结果／目标：保持气道通畅。

护理措施：

(1)评估病人保持气道通畅的能力。

(2)评估充分呼吸所必需的反射如咳嗽、吞咽、呕吐反射。

(3)评估呼吸频率、深度、节律和胸廓抬高情况。

(4)听诊肺部呼吸音。

(5)保持床头抬高。

(6)每天和必要时查血气分析，观察换气是否充分。

(7)如果需要人工呼吸机辅助呼吸，保持过度通气。

(8)注意抑制药或镇静药对呼吸中枢的影响。

(9)按需要给予吸痰，在操作以前予以过度通气。

(10)监护心率和心律。

(11)按每日胸部X线报告结果用药。

(12)监测血氧合情况。

4.护理诊断：体温改变的严重危险。

相关因素：与脑组织的受损或感染有关。

预期结果／目标：体温保持在正常范围内。

护理措施：

(1)经常测量深部体温。

(2)缓慢降温，防止寒颤。

(3)按医嘱给予降温毯。

(4)根据医嘱给予退烧药。

(5)按医嘱给予抗菌素。

(6)控制周围环境温度。

(7)所有操作均应严格执行无菌操作技术。

5.护理诊断：感染的严重危险。

相关因素：有创置管、意识水平下降及运动减少。

预期结果／目标：不发生院内感染。

护理措施：

(1)中心静脉置管时严格无菌操作技术，保持脑室外引流系统严格无菌。

(2)每天更换中心静脉置管处的敷料。

(3)评估中枢神经系统感染体征：白细胞数升高、体温升高、颈项强直、畏光、Kernig’s征阳性。

(4)按医嘱行脑脊液培养。

(5)根据医嘱应用抗菌素。

(6)监测并纪录脑脊液从鼻腔、耳道或从颅内压监测装置部位漏出的情况。

6.护理诊断：受伤的高度危险。

相关因素：意识水平下降、焦虑不安、不安静或不自主运动的抽搐。

预期结果／目标：病人不受伤。

护理措施：

(1)每8h和必要时评估病人受伤的潜在危险性。

(2)如果躁动不安，予以床旁护架保护，保持床铺低位，根据需要用柔软的约束带约束病人。

(3)如果意识抑制，每2h更换体位一次，置肢体于自动功能位，用柔软的腕部约束带，使用能够降低床褥硬度的设备，床旁护架保护，保持床铺低位。

(4)如果没有使颅内压增高的禁忌证,予行肢体被动运动。

(5)保持支气管卫生。

(6)置病人于防止误吸的体位。

(7)使用抗血栓的长统袜。

(8)使用高帮的网球鞋防止足下垂。

(9)每8h评估皮肤完整性。

(10)保持皮肤清洁干燥，不用刺激性大的肥皂或化学物质。

(11)鼓励运动，让病人坐在椅子上。

7.护理诊断：营养状态改变的高度危险。

相关因素：抵抗力差、消耗大、禁食等。

预期结果／目标：保持足够营养。

护理措施：

(1)评价咳嗽、呕吐和吞咽反射。

(2)听诊腹部肠鸣音。

(3)如果病人能够咀嚼、吞咽，给予病人喜欢的平衡食物。

(4)如果病人不能咀嚼或吞咽，根据医嘱插细且管壁柔软的胃管。

(5)起初可以通过X线来证实胃管的位置，以后每8h予注入空气或抽胃液或注入水分以证明管子在胃内。

(6)开始时，鼻饲液应少量低浓度，根据病人的情况和医嘱，以后逐渐加量和增加浓度。

(7)如果胃内残留量大或出现返流现象则停止鼻饲。

(8)应用止泻药控制腹泻。

(9)经口或胃管给予热量和水分。

(10)当颅内压已经稳定时，每天称体重。

(11)监测水电解质平衡，每天和必要时。

参考文献

[1]罗佩香,王小兰.重型颅脑损伤病人的系统护理[期刊论文]-国际护理学杂志2008(9).

[2]杨晓云,张玉花,黄伟玲.高原地区颅脑损伤非手术治疗患者的临床观察及护理[期刊论文]-现代护理2007(35).