支撑喉镜手术的临床研究进展

黄奖章

摘要：声带息肉、声带小结、囊肿等是常见的喉部疾病，往往需要手术治疗，而咽喉的敏感性增加了手术的难度。支撑喉镜手术的出现克服了这种困难，支撑喉镜系统视野大、明亮度高、视野清晰，可通过内窥镜连接电视显示系统，术者可以在电视屏幕指引下操作，清楚的观察到患者的喉部病变，操作简单，手术时间短，创伤小，病变切除彻底，恢复快，大大的减轻了患者的痛苦，克服了局麻下患者不能配合和切除不彻底等弊端。总体来说，支撑喉镜手术在治疗各种常见喉部疾病时，操作简单精确、术野清晰、术后并发症少、复发率低、康复快，是值得推广的方法。

关键词：支撑喉镜；显微镜；声带息肉；临床研究

支撑喉镜手术是在手术显微镜下,应用先进的喉显微技术,根据声音产生的黏膜波理论,在力求治愈疾病的同时最大限度地保护发声功能的一种喉内手术,是发声外科学的重要组成部分[1.2]。20世纪80年代初期至今，随着支撑喉镜手术在国内的开展，喉部手术视野得到很大的改观，支撑喉镜下，可依托摄像放大系统，清晰的看到手术部位，同时冷光源的照射也避免了手术部位的无关损伤[3]。支撑喉镜手术现在已成为各种喉部良性肿瘤以及声带白斑、早期声带癌等的常用手术方法。

1、全麻显微支撑喉镜手术

在长期的支撑喉镜临床使用中，我们认为手术需要全麻，可克服表面麻醉和喉麻下声带活动的影响，但这会增加手术的风险，尤其是对小孩；支撑喉镜选用的为较大号喉镜，对会厌颈部短粗者最好选用小号喉镜以免伤及会厌；手术过程中最好在声带相对松弛情况下进行，以免张力过大影响愈合；切不可使用蛮力，尤其颈部较短且肥胖的患者[4]。

喉部良性肿物的手术治疗,以前表麻间接喉镜下摘除,虽耗时短、要求设备少,但常因患者配合不好,效果不理想。手术显微镜、支撑喉镜与全麻结合应用,带来以下优点:①对声带息肉、声带小结切除更微创化,术后嗓音恢复更为理想[5]；②声带囊肿可在黏膜下切除完成,而不损伤正常声带黏膜；③对于传统手术不能切除的Reink水肿、喉黏膜局限性增生病变能够显微切除；④对于以前需喉裂开切除的喉癌前病变可早期干预,安全切除；⑤部分外伤性或喉癌术后喉狭窄可行微创治疗,避免了喉裂开径路；⑥巨大喉息肉可一次切除；⑦双侧喉部良性病变可同时切除,随访未发现喉粘连；⑧同时伴杓区、会厌、舌根、喉咽病变能一次处理[6.8]。

2、支撑喉镜和电子喉镜在治疗几种主要喉部疾病的情况对比

20世纪80年代中后期支撑喉镜下喉显微外科手术在国内普遍开展，由于其操作精细，一直沿用至今，但也存在需住院、费用高、全麻清醒后患者不舒适、易发生各种并发症等不足之处。90年代末期纤维喉镜发展为具有电子成像技术的电子喉镜，手术技巧和熟练程度在实践中不断改进和提高，使这一微创手术方法在喉部手术中得以推广[9]。

2.1声带息肉

声带息肉一般情况下多由用声过度、咽炎、化学刺激、变态反应等引起，是声带固有层浅层的良性增生性病变。临床主要表现：不同程度的声嘶，早期较轻可无异常，日常交谈时未见声音改变，但在唱歌及发高声时出现发声受限、声嘶，大声说话不稳定。

不同类型声带息肉的治疗方法均以手术为主，方法各有不同，目前主要是在电子喉镜或支撑喉镜下手术，两种方法各具特点[10.12]。对于小的带蒂声带息肉，如果患者无特别要求，可在电子喉镜下手术，这样除了达到与支撑喉镜疗效相仿的效果下，还可以节约费用，避免全麻住院，减少并发症发生；体胖、颈椎病变、年老体弱或合并有严重心脑肺等疾病不适宜于全麻的患者也应选择电子喉镜下手术。但对于较大的广基声带息肉、声带息肉样变位于前连合处、声门下多发性大息肉患者，应尽可能通过显微支撑喉镜手术，以减少对声带的损伤，提高手术效果。总之，两种方法在治疗声带息肉中具有一定的互补性，各有利弊，在严格掌握各自的适应证，病例选择适当，可以在彻底切除病变的前提下，改善发音质量[13]。

2.2声带小结

声带小结，是一种特殊类型的慢性喉炎，由炎性病变形成。最主要的临床症状为声嘶，通过喉镜检查可以进行临床诊断。

对于较大的声带小结，如果单纯休息、用药或者嗓音训练效果不明显，可考虑手术切除。手术方法有多种，可视小结大小、部位等具体情况而定。较小的小结可在表面麻醉下通过纤维喉镜或电子喉镜下进行切除，但随着支撑喉镜手术发展，绝大多数声带小结患者采用全麻后在支撑喉镜下显微镜辅助的激光切除手术，以及显微器械微瓣技术手术，这在极大程度上减轻了患者的痛苦[14-15]。

2.3声带囊肿

声带囊肿，全名声带粘膜下囊肿，病变位于声带任克氏层内，声带表面无囊肿开口。主要的临床症状为声音嘶哑，典型的声带囊肿诊断较为简单，电子喉镜下声带表面或边缘可见黄白色隆起，透过声带的粘膜可见其内黄白色的囊液，而对于较深在的声带囊肿及巨大声带囊肿，电子喉镜下诊断有一定的难度，巨大的声带囊肿有时易误诊为声带水肿及息肉样变。

声带囊肿多采用支撑喉镜以及电子喉镜下手术，电子喉镜下声带囊肿开放术具有微创、不需全麻、操作准确等优点，已经在临床广泛开展，通过长期的随访观察，电子喉镜下声带囊肿手术和支撑喉镜下喉显微手术疗效相仿[16]。

3支撑喉镜手术并发症及原因分析

显微支撑喉镜技术的临床应用，已愈来愈被人们所重视。但是，显微支撑喉镜手术操作过程中引起的并发症也较多，其中支撑喉镜在放置时引起的并发症最多。现总结如下：

（1）颞颌关节损伤支撑喉镜术后颞颌关节疼痛原因可能为关节被动过伸，损伤了周围的韧带、肌肉，术后多能自然恢复，症状明显者可行理疗、针灸。

(2)角膜损伤系眼睑闭合不全，角膜长时间暴露导致角膜炎，抑或摩擦角膜导致损伤。预防：术前可用红霉素眼膏涂角膜，或者用敷贴黏和上下眼睑[17]。

(3)门齿损伤原因为放置支撑喉镜时手法粗暴或以门齿为支点，镜体挤压上切牙导致。预防：麻醉插管或放置喉镜时用力适当、轻巧，垫牙垫，勿以牙齿为支点，必要时用牙托。牙齿松动或门齿过长者，将喉镜置于侧牙或无松动牙齿上，从而减少门齿损伤。

(4)黏膜损伤黏膜破损、撕裂，局部淤血、血肿、水肿，颈部皮下气肿等。原因是：①支撑喉镜粗；②放置支撑喉镜或麻醉插管不细致；③麻醉浅、肌松不够。防治：黏膜淤血、擦伤用抗生素、雾化吸入可恢复正常。撕裂改为稍细支撑喉镜可得到预防。术中喉镜保持在正中位，经悬雍垂挑起会厌暴露声门。术中用肌松药、轻柔操作可避免并发症[18]。

（5）喉痉挛可能麻醉苏醒时，分泌物刺激喉导致。预防：术前半小时肌注0.5mg阿托品。

（6）舌麻木或麻痹术后舌麻木、伸舌偏斜原因：头过于后仰导致神经过度牵拉、喉镜对舌根压力太大，以致于舌局部供血障碍、神经末梢功能障碍。舌下神经支配除舌腭肌以外的全部舌内肌的运动，舌神经支配味觉和舌前2/3的感觉，二者分布于舌下肌肉浅层，有可能同时受压[19.20]。

由以上体会得出，为防止损伤需注意：术前半小时常规注射0.5mg阿托品，检查有无门齿突出、小颌畸形、颈短；麻醉最佳,肌松最好时手术，放置支撑喉镜时用力适当、动作轻巧；声门暴露不满意，由助手轻压环状软骨，从而减少过度挤压舌根；门齿突出者由侧面进镜；缩短手术时间，以避免舌肌血供受影响。

4结语

传统的间接喉镜及直接喉镜下手术由于光线照明差、手术掌握不易、疗效欠佳等因素在国内开展已渐趋减少。80年代开始的支撑喉镜下喉显微外科手术因其操作精细，疗效显著而逐渐成为主流手术方式。支撑喉镜手术视野大、明亮度高、术野清晰，可通过内窥镜连接电视显示系统，操作简单，手术时间短，创伤小，病变切除彻底，恢复快，大大的减轻了患者的痛苦。当然，支撑喉镜手术也有其不足，如需住院、费用高、全麻清醒后患者不舒适、易发生各种并发症等，因此，可以与电子喉镜结合运用，达到很好的互补效果。

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