合并HIT的下肢深静脉血栓的护理体会

袁锐

下肢深静脉血栓形成（DVT）是临床中常见的静脉性疾病，严重危害人类健康，主要由血流淤滞、内皮细胞损伤及机体高凝状态所致。肝素是预防及治疗血栓形成性疾病最常应用的药物之一，其少见但严重的并发症是血小板减少，即肝素诱导血小板减少症（HIT）。我科收治1例合并HIT的DVT患者，经介入治疗及精心护理取得良好的临床效果，现将其护理体会报道如下：

1患者临床资料及诊治

患者女，43岁，因左下肢出现肿胀，于当地医院查D-二聚体30.62μg/ml，彩超提示左下肢深静脉血栓形成，经低分子肝素（5000IU，q12h）抗凝1天效果不佳转至我院。3月前曾因右下肢深静脉血栓于我院行“下腔静脉滤器置入并右下肢深静脉置管溶栓”治疗。入院体检：左下肢指凹性水肿，左下肢皮肤可见散在瘀斑。实验检查示：PLT24×109/L。彩超提示下腔静脉滤器远端血栓形成。急诊行“下腔静脉造影、左下肢深静脉造影并置管溶栓术”，术中所见如图1。术后给予尿激酶溶栓、华法林抗凝治疗。入院第8天患者出现血尿，实验室检查：PLT40×109/L，PT36.70s，APTT96.40s，INR3.17，D-二聚体3.62μg/ml，考虑是华法林过量所致，遂停止抗凝治疗。第14天患者左下肢血栓再形成，再次应用低分子肝素、华法林抗凝，相关科室会诊后于第15天行实验室检查：PLT19×109/L，HIT抗体（+），“4Ts”评分7分。HIT得以确诊，立即停用肝素制剂、输注2个治疗量血小板，并改用利伐沙班（10mg/d）抗凝。患者病情得以改善、血小板计数逐渐回升至正常，并于入院后第24天治愈出院。

2护理

2.1一般护理

心理护理：患者下肢肿胀、疼痛明显，全身出现多处瘀斑，尤其在因合并HIT而出现病情波动时，精神过度紧张、情绪波动大、焦虑，护士要尽可能多地向患者及家属讲解下肢肿胀、疼痛、瘀斑及HIT出现的原因及治疗方法，消除患者的顾虑，让其以最佳的心理状态配合治疗及护理。

体位护理：患者已置入下腔静脉滤器，下肢深静脉血栓脱落至肺动脉栓塞的风险大大降低，无需绝对卧床，相反可鼓励患者适度进行锻炼，尤其是置管溶栓术后，以促进血液回流。但应告知患者及家属活动后可能致患肢肿胀加重。当患者卧床休息时，可抬高患肢，一般高于心脏平面20—30cm，膝关节稍屈曲。禁止对患肢进行热敷、按摩，以免造成皮肤破溃。

2.2抗凝溶栓期间的护理

经导管脉冲式推注尿激酶进行溶栓时，可能出现下肢疼痛、发热、寒战等不适，此时注意观察患者生命体征变化，及时告知医生进行对症处理。用药期间严格无菌操作。

2.3并发症的护理

术后出现血小板下降趋势时，应观察有无自发性出血的发生，如有无全身皮肤瘀斑、牙龈出血、黑便、血尿等。为了减少侵入性操作引起的出血，每日护理操作和检查均集中进行，动作轻柔，如条件允许，可经中心静脉导管或输液港进行输液。

动态监测血小板计数，了解其下降或回升趋势是识别HIT、判断预后重要因素。一旦临床确诊为HIT，应立即停止肝素治疗和静脉封管液肝素钠的应用。尽管HIT发生时血小板可能会重度减少，但此时仍需严格禁止输注血小板，因为输注血小板会促使血栓素释放及血栓形成，有可能导致灾难性的后果。因此，有必要在患者床头警示卡上标注“禁止使用肝素制剂、禁止输注血小板”。

3讨论

抗凝治疗是DVT治疗的基础，可抑制血栓蔓延，有利于血栓溶解、管腔再通。抗凝制剂多种多样，机制各不相同，其中HIT是肝素使用过程中极容易被忽略并发症。HIT是指在应用肝素过程中或近期使用肝素时发生的以血小板减少为典型表现，伴或不伴血栓形成的高凝状态。根据血小板减少发生的时间，可将HIT分为经典型、急性型、迟发型。经典的HIT多发生于应用肝素后的第5-14天，此型最多，约占70%。25%-30%的患者为急性型HIT，即应用肝素后24h内出现的血小板计数骤降。本例患者即属于急性HIT。迟发型HIT则见于停用肝素后数日，此型发生率较低，约3-5%。对于临床中可疑发生HIT的病例，我们可以应用“4Ts”评分系统（见下表）

对其风险进行量化评分，分值＞6分者高度提示HIT[1,2]。美国胸科医师协会（ACCP）推荐的HIT的治疗原则是尽早停用各种类型的肝素制剂，同时积极采取其他有效的替代抗凝治疗。因阿加曲班不经肾脏代谢，ACCP已推荐其为合并血栓形成或肾功能不全的HIT患者的首选[3]。本例患者使用利伐沙班作为替代抗凝治疗制剂同样取得的较好的疗效。

需要注意的是，HIT治疗过程中患者可能发生出血与血栓再形成共存一体的现象，临床中比较棘手。此现象产生的根源在于免疫机制的激活——HIT抗体的产生。HIT抗体一方面加速血小板的聚集，血小板的大量消耗，从而使机体暴露于自发性出血的风险之中；另一方面促使血小板释放凝血酶原微粒，使机体处于高凝状态。

4体会

随着临床对VTE重视程度的不断提高，普通肝素及低分子肝素在其预防及诊治中的应用日益增多，随之而来的就是HIT的发生。如何及时发现可疑病例并作出有效甄别？如何制定并实施集出血与新发血栓形成这一矛盾体于一身的HIT患者的护理方案？如何针对不同临床表现的HIT患者制定个体化的护理计划？这些都是临床给作为接触患者第一手资料的护理人员，尤其是专科护理人员提出的课题。而随着临床对这一肝素应用后出现的严重并发症的重视，相信不久的将来这些问题都将得以很好的解决。

[参考文献]

1刘超，张庆辉，吴刚等.肝素诱导血小板减少症1例.介入放射学杂志.2016,25(2):133-135.