凶险型前置胎盘的麻醉处理

刘信全1纪建英2熊新3

（1资阳市人民医院四川资阳641399）

(2雁江区妇幼保健院四川资阳641399）

(3乐至县人民医院四川乐至641500）

【摘要】目的：探讨凶险型前置胎盘的麻醉处理措施。方法：总结3家医院近5年来这类手术麻醉病人共15例，术前了解患者一般情况，选择合适的麻醉方法、药物、检测、调控措施。结果：15例凶险型前置胎盘患者持续硬膜外麻醉6例，腰硬联合麻醉4例，其中椎管内麻醉更改为全身麻醉6例。直接全身麻醉5例。14例抢救成功，1例死亡。结论：凶险型前置胎盘的麻醉处理中，积极的麻醉术前准备是麻醉和手术成功的基础，多学科合作是保障，抗休克治疗是关键。

【关键词】凶险型前置胎盘；剖宫产；麻醉；血容量

【中图分类号】R719.8【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）11-0197-02

凶险型前置胎盘(perniciousplacentaprevia)由Chattopadhyay等首先提出，其定义为:既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入[1]。凶险型前置胎盘患者一般行剖宫产终止妊娠，然而有报道[2]植入性胎盘剖宫产手术中的平均失血量为3000～5000ml,围生期子宫切除率高达66%，常导致难治性产后出血、休克、弥散性血管内凝血（DIC），是孕产妇发病和死亡的重要原因[3]。现将资阳市人民医院、雁江区妇幼保健院、乐至县人民医院等三家医院近5年来行凶险型前置胎盘剖宫产术麻醉处理15例分析总结如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

2010年10月～2015年9月三家医院收治的15例凶险型前置胎盘患者，年龄24～42岁，均为再次剖宫产，术前彩超诊断为前置胎盘，其中边缘性前置胎盘6例，部分性前置胎盘3例，中央性前置胎盘6例，其中有3例彩超提示胎盘植入可能。因急性大出血紧急剖宫产3例，其余均择期剖宫产。

1.2麻醉方法

择期常规禁食、禁饮，剖宫产入手术室后，常规准备麻醉机、抢救物品、药品，连接监测，建立静脉通道，输注抗生素后快速补充聚明胶肽500ml,PT、APTT、PLT等凝血结果正常者行椎管内麻醉。持续硬膜外麻醉选择L1-2，硬膜外导管头向置入3CM，回抽无血,注入2%利多卡因3ml,5分钟后测试平面，无异常根据测试平面追加0.894％甲磺酸罗哌卡因８～12ml,阻滞上界T4,下界S1-5。腰硬联合麻醉选择L2-3，给予0.75%布比卡因2ml和0.9%NS混合液1.6～1.8ml,头向置管。急诊大出血患者直接气管插管全麻，椎管内麻醉术中大出血时改为全麻。术前评估高度可疑出血量大，切除子宫可能性大者直接全麻醉。所有全麻患者均行中心静脉穿刺置管、有创动脉监测，双通道液体输注。采用面罩6～8ml/l予给氧3～5min,依托咪脂0.3mg/kg,氯胺酮1mg/kg,琥珀胆碱1～2mg/kg静推快速诱导，插管后静脉给顺苯磺酸阿曲库胺0.2mg/kg,七氟醚0.5MAC，瑞芬太尼0.1ug/kg/min静脉泵注。术中根据出血情况补充复方氯化钠、聚明胶肽及血液制品。

2．结果

持续硬膜外麻醉6例，腰硬联合麻醉4例，其中椎管内麻醉更改为全身麻醉6例。直接全身麻醉5例。14例抢救成功，1例死亡。术中出血500～4000ml,子宫切除4例，新生儿死亡1例。

3.讨论

3.1积极的麻醉术前准备是麻醉和手术成功的基础。

凶险型前置胎盘高胎盘植入率和产后大出血是其凶险性的主要表现,子宫切除发生率相对高，术中出血量很多，且出血凶猛，一旦发生就要引起高度重视，如抢救不及时可导致孕产妇死亡。故必须做好充分的术前准备。术前充分与家属沟通，可能因产后出血行子宫切除、泌尿道损伤及肠道损伤等；备有充足的血源，包括红细胞、新鲜冰冻血浆、冷沉淀及血小板，术前带3个单位的浓缩红细胞进手术室；操作熟练的产科医生上台手术，手术医生术前应充分了解彩超结果，胎盘附着情况；麻醉方面，酌情选择麻醉方式，但均须做好全麻插管的准备；术前必须建立两条及其以上的静脉通道，液体通路需要14G或者16G，有条件者，最好建立一条深静脉置管，同时建立有创动脉压力监测；加强多学科合作［4］。择期患者均需要妇科、产科、麻醉科、输血科、新生儿科，ICU、手术室等常规病例讨论，按照三级医师制度配置讨论及手术麻醉人员，术前确定手术麻醉方案，至少安排2名麻醉医生实施麻醉与监测并配备紧急情况支援人员。急诊手术按照平时预案组织手术麻醉。

3.2术中的主要矛盾为血容量不足，容量复苏与液体管理是关键

凶险型前置胎盘患者常出现严重产前、产时及产后出血、患者常继发休克、DIC，需要紧急输血措施。因此,容量复苏与液体管理是早期抢救成功的关键。液体输注的原则是:早期、及时、快速、足量和先快后慢、先盐后糖、先晶后胶、晶胶结合、必要时输血、需要多少补多少、需要什么补什么［5］。产后出血的复苏在概念上与外伤后复苏相类似，现代创伤复苏方案主张连续用药管理。输注胶体和晶体液代替失去的血管容积(血容量)输入红细胞以恢复氧气运送量。输入凝血成分与血小板以恢复生理需要量而达到止血。产妇的封闭循环系统因为出血和治疗而变为动态开放系统，这个系统包括循环容量、出血量和输入量。血红蛋白浓度并不能准确反映循环系统内容量和功能成分的平衡状态［6］。为了提高紧急大量输血的及时性、安全性、有效性，国外一些医疗机构建立了大量输血方案(massivetransfusionprotocol，MTP)，该方案已广泛应用于创伤外科和产科等领域［7-8］。我国大多数医院尚没有建立该系统。容量复苏应贯彻：“血容量万万岁！红细胞万岁！凝血功能千岁！内环境长命百岁！”［9］，分清三者各自重要性。

3.3麻醉方式选择：谨慎选择椎管内麻醉，尽量选择气管插管全麻。

如条件许可选择区域性麻醉(持续硬膜外麻醉或者腰硬联合麻醉)可满足手术需要，当盆腹腔粘连严重导致手术开始至胎儿娩出时间偏长时也可减少麻醉对胎儿的不良影响。但是，在小孩剖出以后，往往会产生不可预估的大出血，此时应该注意：早期全麻醉，区域麻醉不利于改善低血压。血容量不足是区域麻醉的相对禁忌症，要有良好的效果必定要有大量的血管扩张，这样对病人是不利的。不能等到病情进展到气道已经肿胀再进行气管插管，否则建立气道将非常困难。中心静脉和动脉测压监测尽早建立，如患者血压降低，脉搏微弱再穿刺建立将困难重重。临床治疗一定不能等实验室检查的结果，检查结果只代表当时抽血时情况。虽然Parekh［10］等认为前置胎盘剖宫产的麻醉选择是有争议的，我们认为椎管内麻醉应该谨慎选择，尽量选取气管插管全麻。瑞芬太尼-异丙酚-顺苯磺酸阿曲库胺-七氟醚复合麻醉可安全有效地用于剖宫产全麻。

总之凶险型前置胎盘手术对麻醉是个严重的挑战。麻醉医生只有做好术前评估，拟定好麻醉方案及抢救方案，正确选择麻醉方式，及时更改麻醉，术中尽量维持血流动力学稳定才有可能避免低体温、凝血病、酸中毒“致死性三联征”的风险［11］，担当起挽救产妇及新生儿的重任。

【参考文献】

[1]ChattopadhyaySK,etal.Placentapreviaandaccretaafterpreviouscesareansection.EurJObstetGynecolReprodBiol,1993,52:151-156.

[2]李明远，郑婉文.凶险型前置胎盘对孕产妇的危害［J].广东医学,2001,22(5):428-429.

[3]周欣，张国英，孙丽洲等.凶险型前置胎盘围术期综合手术治疗方法探讨［J].实用妇产科杂志，2013，29（7）：516-518.

[4]丁桂凤,郭培奋.胎盘置入患者的麻醉管理［J].中华产科急救电子杂,2014,3(1):31-34.

[5]孙增勤.麻醉失误与防范[M].北京:科学技术文献出版,1998.

[6]李华凤，刘进.严重产后出血的输血与输液管理［J].实用妇产科杂,2013,29(8):573-575.

[7]BurtelowM，RileyE，DruzinM，etal．Howwetreat:managementoflife-threateningprimarypostpartumhemorrhagewithastandardizedmassivetransfusionprotocol［J］．Transfusion，2007，47:1564－1572.

[8]O＇KeeffeT，RefaaiM，TchorzK，etal．Amassivetransfusionprotocoltodecreasebloodcomponentuseandcosts［J］．ArchSurg，2008，143(7):686－690;discussion690-691．

[9]刘进.围手术期血液管理我们还可以做什么-中华医学会第二十三次全国麻醉学术会议论文汇编［C].西安:中华医学会麻醉学分会,2015.192-198.

[10]ParekhN,HusainiSW,RussellIF.Caesareansectionforplacentapraevia:aretrospectivestudyofnaestheticmanagement.BritiJAnaesth,2000,84:725-730.

[11]SimmonsJW,PittetJF,PierceB.Trauma-inducedcoagulopathy.CurrAnesthesiolRep,2014,4(3):189-199.