静脉血氧饱和度联合静动脉二氧化碳分压差指导感染性休克患者进一步复苏

马玉龙

（宁夏人民医院重症医学科750021）

【摘要】目的探讨感染性休克患者液体复苏过程中，在达到中心静脉血氧饱和度>70%复苏目标情况下，静动脉二氧化碳分压差能否进一步指导复苏进行。方法选择2011年10月至2013年5月入住我院重症医学科诊断感染性休克患者39例，随机分为2组，一组21例，一组18例，两组患者人科后均行中心静脉，动脉置管，抽取动静脉血气分析，监测ScvO2（中心静脉血氧饱和度）,计算P（v-a）CO2（静动脉二氧化碳分压差），行EGDT，复苏6H后再次监测ScvO2,P（v-a）CO2,对于两组中ScvO2<70%者继续进行液体复苏，而第一组中ScvO2>70%者停止液体复苏，第二组中ScvO2>70%而,P（v-a）CO2>6mmhg者继续复苏,P（v-a）CO2<6mmhg者停止复苏，直至第二组所有患者ScvO2>70%,P（v-a）CO2<6mmhg后停止复苏，复苏期间监测第6小时（T6h），第12小时（T12h）ScvO2，P（v-a）CO2，乳酸清除率。结果两组中单纯以ScvO2>70%为复苏目标组其乳酸清除率在T6h，T12h，均小于ScvO2>70%并P（v-a）CO2<6mmhg组，（P<0.05），有统计学意义。28天死亡率两组无明显差异。结论ScvO2联合P（v-a）CO2在感染性休克进行液体复苏时有指导意义。

【关键词】感染性休克中心静脉血氧饱和度静动脉二氧化碳分压差乳酸清除率。

【中图分类号】R457【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）28-0328-01

液体复苏在感染性休克患者治疗中重要循环支持手段，近年来感染性休克成为重症医学领域最常见死亡原因，而循环支持则是患者能否得到有效救治的重要手段，ScvO2作为氧需和氧供平衡的有力指标得到大家足够的认识，但是，在临床救治过程中，虽然通过EGDT，MAP.70mmhg，CVP>8mmhg,ScvO2>70%,但患者仍存在组织灌注不足的证据[1]，而且ScvO2>70%并不能继续指导临床上对液体复苏和循环支持药物的调整，有研究表明ScvO2联合P（v-a）CO2可以指导感染性休克患者进一步进行复苏治疗。

一、对象和方法

1.1：对象

选择2011年10月至2013年5月入住重症以医学科诊断感染性休克患者39例，其中男32例，女7例，年龄29-84岁，其中重症颅脑损伤8例，重症肺炎13例，重症胰腺炎7例，多发复合伤9例，其他2例，入选标准：符合美国胸科医师协会/危重症协会诊断标准，排除肝病和使用二甲双胍类药物患者，年龄>18岁，24小时内死亡或自动出院。随机分为2组，一组21例，一组18例。

1.2：方法

1）所有患者均行中心静脉及动脉置管，2）均采集人科（T0），EGDT6h（T6h），12h（T12）的心率（HR），中心静脉压（CVP），平均动脉压（MAP），血氧饱和度（SPO2），3）均采集T0，T6，T12的动脉，中心静脉血气分析，记录PH，PO2，PvO2，PaCO2，PvCO2，ScvO2，Lac，BE，4），计算T0，T6，T12的P（v-a）CO2，乳酸清除率，5），所有患者入住ICU时间，28天死亡率。符合条件者入组，均根据EGDT进行复苏，两组患者均要求达到MAP>70mmhg,CVP>8mmhg,第一组在ScvO2>70%时停止液体复苏，ScvO2<70%则继续复苏，直至ScvO2达标；第二组在ScvO2<70%继续复苏，当ScvO2>70%时，则参照P（v-a）CO2，当P（v-a）CO2<6mmhg时，停止复苏，P（v-a）CO2>6mmhg时继续复苏，直至P（v-a）CO2<6mmhg停止复苏

两组患者均对以下指标进行统计比较：年龄，诊断，急性生理和慢性健康（APACHEⅡ）评分，序贯器官衰竭估计（SOFA）评分，T0T6T12时的血流动力学参数，生化指标，和乳酸浓度。分别对T0，T6，T12时的P（v-c）CO2，ScvO2，乳酸浓度，乳酸清除率的相关性进行评估。

统计学处理所有数据采用统计软件SPSS12.0处理，进行正太分布检验，采用x-±s表示，所有资料以P<0.05为差异有统计学意义。

二、结果

两组患者临床资料比较

表1

两组患者APACHEⅡ，SOFA评分P>0.05,28天死亡率无明显统计学差异，6小时乳酸清除率第一组为0.1±0.5，第二组为0.32±0.25，12小时乳酸清除率第一组为0.2±0.6第二组为0.67±0.33，第二组明显高于第一组，P值<0.05,有统计学意义。

三、讨论

复苏的目的是保证组织灌注，达到组织氧供和氧需平衡，改善细胞水平的氧供与氧需。经过EGDT复苏后，NAP>70mmhg,CVP>8mmhg,ScvO2>70%,部分患者仍有高乳酸存在，提示有血流动力学不稳定因素存在，组织灌注不足[2]，此时如何继续进行复苏，并进可能避免出现肺水肿等容量过负荷情况出现，成为液体复苏容量管理的一个难点。

研究表明，静动脉二氧化碳分压差事反应全身系统流量指标的理论基础，在细胞水平，二氧化碳时氧代谢基础，而休克在病理生理基础是由于微循环不足以维持组织氧需导致组织及缺氧，引起细胞功能障碍，，导致血中二氧化碳含量升高，所以血中二氧化碳含量反应细胞水平的氧代谢状态。正常状态下组织产生多少二氧化碳，则血液可带走多少，二氧化碳分压差2-5mmhg1，休克时P（v-a）CO2升高。

本组病例表明，对于休克患者，中心静脉血氧饱和度联合静动脉二氧化碳分压差可以指导液体复苏的进一步进行，ScvO2>70%,P(c-a)CO2<6mmhg时乳酸清除率最高。

参考文献

[1]eestvanPA，HofstraJJ，SchuhzMJ，eta1．Theincidenceoflowvenousoxygensaturationonadmissiontotheintensivecareunit：arauhi—centerob8er～ationalstudyintheNetherlands．CritCare．2008，12：33．

[2]BakkerJ，VincentJL，GrisP，ela1．Veno—arterialcarbondioxidegradientinhumansepticshock．Chest，1992，101：509-515．