再次剖宫产手术术中出血分析

苟玉琼

【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)10-0069-02

【摘要】目的探讨再次剖宫产术中出血的发生原因和预防措施。方法对2003年～2008年283例再次、首次剖宫产病例导致术中出血原因进行分析。结果再次剖宫产组的出血量、术中大出血发生率均高于首次剖宫产组（P＜0.05）；致再次剖宫产术中出血较高原因依次为胎盘因素、宫缩乏力、子宫切口撕裂；两次剖宫产相距时间＜2年、再次剖宫产有腹腔粘连者术中出血发生率明显升高。结论首次剖宫产子宫切口情况、切口位置的选择和胎盘附着的部位，对再次剖宫产术中出血量起决定性作用。

【关键词】再次剖宫产

近十余年来，种种原因导致年轻女性生育观念发生变化，生产时选择阴道自然分娩者越来越少，而剖宫产则呈逐年上升趋势。我院地处少数民族地区，国家政策允许生育两个孩子，因此再次剖宫产率也随之升高。虽说随着手术技术的改进，麻醉、监护手段的不断提高，剖宫产的安全性已大大提高了，但其并发症和后遗症是不容忽视的，尤其是再次剖宫产。术中出血是剖宫产手术的常见并发症，也是威胁产妇生命的一种重要危险因素。本文分析了本院283例再次剖宫产病例资料，探讨术中大出血的发生原因和预防措施。

1资料和方法

1.1对象自2003年1月至2008年1月我院再次剖宫产病例共283例，随机选择同期第一次剖宫产同等病例数，但术前有凝血功能异常者不选用。

1.2剖宫产术中出血的诊断标准剖宫产手术中出血≥500ml者诊断为剖宫产术中大出血。出血量的计量我们采用的是容积法＋面积法。

1.3方法对两组病例的术中出血量、导致术中大出血的原因、术中大出血与前次剖宫产的相关因素进行比较，所得数据用t检验分析。

2结果

2.1两组病例中，再次剖宫产组大出血发生43例，首次剖宫产组发生大出血仅19例，两组相比较有显著差异，P＜0.05。

2.2导致术中出血的原因分析再次剖宫产组术中出血原因依次为胎盘因素、宫缩乏力、子宫切口撕裂；而首次剖宫产组术中出血原因依次为宫缩乏力、子宫切口撕裂、胎盘因素。除子宫切口撕裂外，其他因素在两组比较时均有统计学意义。

2.3前次剖宫产有关因素与术中大出血的关系首次剖宫产距再次妊娠时间＜2年者，术中大出血发生率显著高于≥2年者；再次剖宫产术中发现腹腔有粘连者术中出血的发生率高于无粘连者；前次传统腹式纵切口较改良腹式横切口剖宫产术中大出的发生率高。

3讨论

本文通过对283例再次和首次剖宫产病例进行术中出血的临床分析，结果显示，再次剖宫产组的术中出血量和出血发生率显著高于首次剖宫产组。有资料统计，剖宫产较阴道分娩出血量多1倍，更易发生产后出血，说明剖宫产手术本身就是产后出血的原因。而本文资料说明，再次剖宫产是导致产后出血更重要的因素。再次剖宫产组的出血原因依次为：胎盘因素、宫缩乏力、子宫切口撕裂；首次剖宫产组为：宫缩乏力、子宫切口撕裂、胎盘因素。比较两组术中出血原因，再次剖宫产组胎盘因素发生率显著高于首次剖宫产组，而宫缩乏力明显低于首次剖宫产组，子宫切口撕裂两组间无显著差异。分析出现以上结果的原因为：首次剖宫产组第二产程剖宫产例数较多，由于产程长、子宫下段水肿易发生宫缩乏力和切口撕裂，再次剖宫产组病例多数在未进入产程或第一产程早期开始手术。再次剖宫产术中出血量多于首次剖宫产的主要原因与子宫存在的疤痕有关，主要包括：①子宫疤痕处胎盘附着导致胎盘粘连、植入；②疤痕所致的子宫切口弹力差引起切口撕裂；③子宫疤痕影响子宫的收缩力。本文资料显示，两次剖宫产手术时间相隔＜2年、第2次手术腹腔有粘连者术中出血率显著升高，这些因素均与子宫切口疤痕情况关系密切。第1次手术方式、切口位置的选择、切口愈合情况、再次妊娠胎盘的附着部位，都对再次剖宫产手术中出血多少起决定性的作用。胎盘附着于疤痕处易发生粘连和出血。首次手术的术式不同，对术中出血量的影响也有差异。我们认为，改良腹式横切口有以下优点：①其特殊进腹方式减少手术中的出血量；②减少术后粘连的发生率。故再次剖宫产术中，传统腹式纵切口的术中出血发生率显著高于腹式横切口。剖宫产术中大出血可威胁产妇的健康，严重者可危及生命。子宫下段横切口疤痕剖宫产后再妊娠者因疤痕愈合不良发生子宫破裂的病例占27.78%，本组病例无1例发生子宫破裂。本文研究结果提示，要降低再次剖宫产术中大出血的发生率应从以下几方面预防：①降低剖宫产率，严格掌握手术指征，合理应用剖宫产技术；②提高首次剖宫产手术技巧，切口选择适当；③术中助娩胎先露动作要轻巧、避免切口撕裂，缝合技术过关、避免过密和血肿形成，术后注意监测切口愈合情况；④原有疤痕的子宫切口两端采用剪开法可降低子宫切口撕裂的发生率；⑤做好卫生宣传教育工作，指导产妇术后2年内严格避孕，预防两次妊娠时间过密、疤痕愈合不良引起的子宫破裂；⑥有剖宫产史者再次妊娠时应加强围生期保健，及时发现和处理问题，以避免可能引起术中出血的高危因素。

参考文献

[1]耿正惠，曹斌融.全国妇产科出血学术研讨会会议纪要[J].中国实用妇科与产科杂志，2001,17（9）：569.

[2]程志厚主编.剖宫产及相关问题[J].北京：北京出版社，1992：55.