《伤寒论》中医临床路径之典范

罗通明

【摘要】临床路径源于西医，目前中医临床路径更多地是模仿，但在二千年前，张仲景《伤寒论》已经为我们演绎了中医临床路径之精华。

【关键词】《伤寒论》临床路径规范意见

1概述

《伤寒论》为中医临床经典著作，虽已历经二千年，但其辩证的方法及显效的方剂，仍指导着今天的中医临床，因此，《伤寒论》不愧为中医学的一颗明珠，值得我们去探讨、研究。

临床路径基本定义为：临床路径是临床医师、护士及支持临床医疗服务的各专业技术人员共同合作进行质量控制所做的最适宜、有顺序性和时限要求的医疗照顾计划。其目的在于确保医疗质量,缩短疗程,降低医疗资源消耗,使病人获得最佳医疗照顾[1]。这个定义有以下几个主题：第一，执行方为临床所有专业技术人员。第二，顺序性和时限性的医疗计划。第三，医疗质量的有效控制方法。第四，能达到缩短疗程、降低医疗资源消耗的目的。第五，服务对象可获得最佳的医疗照顾。其核心是“顺序性”和“时限性”，所谓顺序性即程序化。时限性是疾病的阶段性和特征性。

2中医临床路径概况

中医临床路径凡例为：标题（中西医双重诊断）、适用对象、诊断依据（中西医诊断）、证候诊断、治疗方案选择、中医具体治疗方法（药物及非药物疗法）、标准住院表单共七项。以住院日为时间顺序，完成各种医疗操作，在规定的住院日内完成医疗工作。若住院期间，病情有重大变化或超出规定住院日，可视为变异。具体实施过程中，最难把握的是证候诊断的确定。

3《伤寒论》例

3.1概述

《伤寒论》以六经为纲，八纲脏腑辩证为目，六经由阳到阴的顺序为伤寒一病发生、发展的普遍规律，八纲脏腑辩证则分别确定六经病变的具体证候、方药，在大体上类似于组织结构图。某一经的具体证候是相对独立的，之间无演绎规律。

“太阳受病也，当一二日发……；阳明受病也，当二三日发……；……厥阴受病也，当六七日发……”，示伤寒一病，病程大致为七日[2]。

“若两感于寒者，一日太阳受之，即与少阴俱病，……”，此为特例，示伤寒治疗有适用对象。

“若更感异气变为他病者，当依后坏病证而治之”，示伤寒一病，再感外邪为坏病，坏病当不依伤寒治之，可视为“变异”。“若过十三日以上不间，寸尺陷者，大危”，示病程超过一定时限亦为“变异”。

3.2诊断标准

3.2.1伤寒诊断标准

“中而即病者，名曰伤寒”，明示感受寒邪即发病者，是为伤寒。“中即病者，寒毒藏于肌肤，到春变为温病”,提示冬季感受寒邪，春季发病，不属伤寒，而为温病。“暑病者，热极重于温也”,明确伤寒与温病、暑病间临床鉴别要点。

3.2.2伤寒六经诊断标准

“太阳之为病，脉浮，头项强痛，而恶寒”,“阳明之为病，胃家是也”等，每一经之病，均有提纲挚领之诊断标准。

3.2.3证候诊断标准

“太阳病，发热汗出，恶风，脉缓者，名为中风”；“或已发热，或未发热，必恶寒，体痛呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”（实为表实证）等。每经证候均有症状特征及脉象特点诊断标准。

“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也……”。明示证候鉴别诊断，亦属变异现象。

“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”。此属非变异之情形，是在正常病理情况下的不同表现，与实际临床亦很吻合，我们不妨称之为“变形”。

“太阳病三日，已发汗，若吐若下若温针，仍不解者，此为坏病”，明确此为变异。

以上论述不难发现，《伤寒论》在证候判断中，是动态地确定是否为正态，或为变异，或为变形，贯穿初次判断、治疗和治疗后整个过程。

4讨论

《伤寒论》是以伤寒病的发生、发展、演变规律为顺序性，“伤寒之病，逐日浅深，以施方治，……依次第而治之”。通过症状特点仔细判断及鉴别分析，确定是正态或变形或变异，正态则为固定的方药，而变形则在固定的方药基础上加减药物，起到规范化作用，而变异则为特殊的治疗。因此，伤寒一病，六经传变是程序化的，而在某一经（阶段）、证候是正态、还是变形、或为变异即是（时限性）个体化的意义，而对证候属性正态、变形和变异贯穿在治疗前、治疗中和治疗后整个过程。这样医疗行为即有共性的规范，亦有个性规则，解决了目前中医界辩证的共性和个性间的矛盾和争议，为中医临床路径树立了典范，亦提示我们中医实施路径式的管理应以辩证为特征性。

西医疾病的发生、发展过程，我们完全可以用中医基本理论和临床技术模似，我们体会到西医某一疾病是有限中医证候的集合，如高血压一病，即是痰湿、肝阳、阴阳虚的组合，也就是说高血压病都有痰湿、肝阳、阴阳虚的中医病理改变，某一患者只所以表现为痰湿或者肝阳上亢，只是这一证候较为显著而已，并不是说只存在这唯一证候，这与我们常说的“潜证”、“显证”是一致的。痰湿内停日久，隔阳于上，阳气耗伤则为阴阳虚，因此高血压病的中医演变规律为：痰湿→肝阳上亢→阴阳虚。根据这一程序化的规律，我们完全可以依据《伤寒论》的模式制订相应的临床路径，规范化地治疗。这是否可以泛推到另外所有的西医疾病，我的回答是否定的，这还需要我们同仁共努力，找出规律性的规律。

参考文献

[1]马骏.《临床路径备要》.天津：天津科学技术出版社，2005年，第1页.

[2]南京中医学院伤寒教研组.上海：上海科学技术出版社，1980年，第285页.