中西医结合治疗胁痛

敖国军

【中图分类号】R2-031【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2011)17-0418-02

【关键词】中西医结合治疗胁痛

胁痛，是以一侧或两侧胁肋疼痛为主要表现的病证，是临床上常见的自觉症状。该病在肝胆病证中最常见，主要包括现代医学急、慢性肝炎，肝脓肿，胆道感染，胆石症，胆道蛔虫症，肝胆系统肿瘤，肋间神经痛等疾病。本病常由情志不遂、外感时邪、饮食不节、外伤跌仆、久病或过劳等多种因素导致肝气郁结、气血不调所引起。病史的采集都可以通过望、问、闻、触、叩、听等来收集，但主要通过望、触、叩等来采集，临床医生应注意询问病史结合全面细致的体格检查，了解疼痛的部位、程度、缓急、时间、起病方式、诱发因素、疼痛与体位的关系、既往病史及伴随症状等，并判断分析：①是肝胆疾病，还是胰腺或胃与十二指肠疾病；②是肝胆的感染性疾病，还是占位性疾病；③排除心血管疾病并发的上腹部疼痛或外科急腹症；还应当排除胰腺炎、肺炎、心肌梗死、肾盂肾炎、阑尾炎、胸腔积液、气胸等疾病并发的胁肋部疼痛。

一西医治疗

(一)病因治疗

治疗胁痛不能单纯对症处理，明确诊断后的对因治疗才是治本之法。如：①慢性病毒性肝炎：应予积极的抗病毒、保肝、降酶治疗，如甘利欣、联苯双酯、强力宁等保肝降酶。如有黄疸者，可配合应用苦参碱以退黄；②慢性胆囊炎急性发作：应予抗炎解痉处理，抗生素的选用应注意覆盖厌氧菌；③肝癌、胆囊癌、胰腺癌：早期有手术指征者应予积极的外科治疗，术后可根据病情采用适当的化疗方案。

(二)对症治疗

疼痛症状剧烈且痛势较急，在确定不掩盖病情进展前提下，必要时可酌予止痛处理，选用以下药物：①解痉止痛剂：适合于痉挛性疼痛，常用药如阿托品、山莨菪碱(654-2)、硫酸镁等。②止痛剂：对于病因尚不明确的疼痛，可用一般性止痛药如止痛片、阿司匹林、扑热息痛等，但怀疑为溃疡病时慎用，可改用延胡索素片或弱阿片类药物，如口服可待因、丙氧氨酚等。对一般处理无效者，排除穿孔情况下可肌内注射哌替啶等。

二中医治疗

(一)病机分析

1.本病病位在胁肋部，与肝胆关系密切。肝在胁下，胆附于肝下，其经脉分布于两胁，因此肝胆有病，往往反映到胁肋部位而发生胁痛。肝为将军之官，其性动而主疏泄，凡情志失常、饮食失调，劳力外伤，久病瘀血，外感邪毒均可影响肝之疏泄条达，致胁络不畅则发为胁痛。肝与脾胃关系密切，肝气疏泄正常是脾胃气机正常升降的重要条件，“肝为起病之源，胃为传病之所”，在病理上二者也是相互影响的。肝气疏泄失常，可致脾胃运化失常；反之脾胃运化失常，常致湿热内阻，同样可影响肝胆疏泄功能，导致胁痛发生。

2.病理性质有虚实之分胁痛病理性质有虚有实，实证多属络脉痹阻而痛，虚证多属络脉失养而痛。若肝气郁结，或湿热内郁，或气病及血，气滞血瘀，均属实证。肝阴不足或久病阴伤者，则属虚证。

3.病变过程中可出现兼杂转化胁痛有虚实气血之分，但病变既可相互转化，又可相互兼杂，常出现虚实夹杂、气血同病等复杂证候，如气滞血瘀，湿热阴伤等，临证需详细辨识。

从临床来看，胁痛初起多由情志失调，肝气失于疏泄，气机阻滞；或饮食不节，或感受外邪，致湿热内郁，从而络脉痹阻而痛。或久病则气郁化火伤阴，或湿热伤阴，或劳欲伤及阴精，致肝阴不足，络脉失养而痛。凡此种种病因，可单一致病，也可相互间杂转化而病，但最终导致胁痛的病机是一致的，即胁络失和，不通而痛。

(二)分证论治

1.气郁证

(1)治法：疏肝理气。

本证为肝郁气滞，胁络不和。病机特点是脏腑功能失调，气血失常，当以调整脏腑功能、调理气血为治则；肝属木，性喜条达而恶抑郁，肝郁则气滞，故予疏肝理气法以复肝之功能；肝藏血，肝体阴而用阳，理气之品易于伤阴，临证中注意掌握“理气而不伤阴”“中病即止”原则。

(2)选方用药思路：常以柴胡疏肝散加减。重在疏肝行气，和络止痛，适用于肝郁气滞、胁络不和者。常用药物为柴胡、白芍、枳壳、陈皮、香附、川楝子、川芎、丹参、甘草等；选择佛手、绿萼梅、合欢花、玫瑰花等能理气而不伤阴分。

(3)根据兼症加减：痛甚者，加理气通络止痛的青皮、白芥子等；气郁化火，胁肋掣痛，烦热口干，二便不畅者，予金铃子散疏肝泄热，行气止痛；肝气横逆，脾运失常，兼有肠鸣腹泻者，可加茯苓、白术以健脾止泻；胃失和降，恶心呕吐者，可加姜半夏、旋覆花。

(4)根据变证转方：若气滞日久，郁而化火者，证见胁肋掣痛，烦热口干，二便不畅，舌红苔黄，脉弦或数者，则应转用清热解郁法，方如丹栀逍遥散合金铃子散；若气滞日久，入络成瘀者，证见痛有定处，痛如针刺刀割，按之痛剧，入夜尤甚，或见胁下痞块，舌质紫黯或有瘀斑，脉涩者，则当转从瘀血证治疗，方改旋覆花汤化裁。

气郁证是胁痛最常见的证型，其他证型亦常兼有气滞征象。本证与情志不畅关系密切，为肝气郁结，胁络不和所致。治疗中应注意移情易性，调畅情志，避免过度紧张与焦虑。

2.湿热证

(1)治法：清热利湿，和络止痛

本证为湿热之邪，熏蒸肝胆，壅阻气机，“邪气盛则实”，“实则泻之”，当以祛邪泻实为治则；“热者清之”，“湿者分利之”，以清热利湿为法，并佐宣畅调中，和络止痛之法。

(2)选方用药思路：可选龙胆泻肝汤加减。本方功在清利湿热，疏肝和络，调中止痛，适于湿热壅阻胁络引起的胁痛。常用药物为柴胡、郁金、川楝子、龙胆草、黄芩、泽泻、栀子、金钱草、川芎等。

(3)根据兼症加减：发热、黄疸者，加清热利湿除黄的茵陈、黄柏；脘胀、嗳气较重者，加理气行滞的佛手、枳实、青皮、陈皮；胃肠燥热、大便不通者，加泄热通便的大黄、芒硝。

(4)根据变证转方：若疼痛剧烈，呕吐蛔虫者，先以乌梅丸安蛔，继则驱蛔；若湿热煎熬，结成砂石，阻滞胆道，症见胁痛连及肩背者，可选三金两石汤(金钱草、海金沙、郁金、滑石、石韦)或硝石矾石散等以利胆排石。

3.瘀血证

(1)治法：祛瘀通络。

本证为病理产物内生，瘀血阻络，病性属实，“实则泻之”，以活血化瘀法“泻其有余”，瘀血去则经络通。此外，亦当注意佐以行气以促血行，更须酌予润养以复络畅。

(2)选方用药思路：方选旋覆花汤加味。重在活血通络，理气止痛，适合于久病邪入血分，络脉不和引起的胁痛。常用药物为旋覆花、茜草、桃仁、丹参、鸡血藤、赤芍等。

(3)根据兼症加减：瘀血较重，刺痛甚者，加化瘀通络之大黄、桃仁、红花或选活血祛瘀，疏肝通络之复元活血汤；胁下痞块，正气未衰者，加破血消坚之三棱、莪术、地鳖虫或选用鳖甲煎丸。

4.阴虚证

(1)治法：养阴柔肝。

本证为肝之阴血不足，胁络失养，病属正虚，“虚者补之”，以滋养肝阴法“补其不足”而扶其正；肝主藏血，属刚脏，体阴而用阳，肝之气宜柔不宜燥烈，养阴即可起到顺应肝之阴柔的生理特性，故日“养阴柔肝”。

(2)选方用药思路：可选一贯煎化裁。重在滋养阴液，疏肝理气，适用于阴虚气滞，肝络失养引起的胁痛。常用药物为沙参、麦冬、生地、白芍、当归、川楝子。

(3)根据兼症加减：气滞而胁痛较甚者，加疏肝调气，散郁止痛的合欢花、玫瑰花、白蒺藜；心烦失眠者，加养血安神的酸枣仁、丹参；头晕者，加补益肝肾的桑椹子、女贞子、黄精。

参考文献

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