静脉丙种球蛋白无反应性川崎病临床特征分析

王成中

（盐城市妇幼保健院儿科224002）

【摘要】目的：观察和分析静脉注射丙种球蛋白(IVIG)无反应性川崎病（kawasakidisease，KD）的发生率及临床特点，为静脉注射丙种球蛋白的治疗无反应性川崎病效果提供一定的参考借鉴。方法：选取2009年6月到2014年6月我院收治的130例KD患儿的临床资料，按照静脉注射丙种球蛋白的反应情况分为IVIG敏感组和无反应组，比较两组的临床特点。结果：通过临床治疗和观察分析，诊断为川崎病并接受IVIG治疗患儿130例，其中IVIG敏感者105例，无反应者25例，发生率19.23%(25/130)。无反应组接受IVIG治疗时间早，发热时间长，住院时间长、中性粒细胞比值、CRP明显高于敏感组，而血浆白蛋白明显低于敏感组。IVIG无反应组合并冠状动脉病变9例(36.00%)，明显高于IVIG敏感组13例(12.38%)。对IVIG无反应者的再治疗，给予IVIG追加疗法，甲基泼尼松龙冲击治疗，泼尼松口服治疗。结论：IVIG无反应性川崎病与IVIG敏感性川崎病患者相比，更容易发生冠状动脉病变和严重并发症；接受IVIG治疗时间、发热时间、中性粒细胞比值、CRP，血浆白蛋白是IVIG无反应的危险因素。对IVIG无反应性川崎病可以用IVIG追加治疗，值得临床推广应用。

【关键词】IVIG无反应性川崎病敏感冠状动脉病变

【中图分类号】R725【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）25-0076-03

【Abstract】Objective:Toobserveandanalysistheintravenousimmunoglobulin(IVIG)nonreactiveKawasakidisease(Kawasakidisease,KD)oftheincidenceandtheclinicalfeatures,treatmentwithintravenousgammaglobulinnonreactiveKawasakiilleffecttoprovidecertainreference.Methods:theclinicaldataof130casesofKDwereselectedfrom2009Juneto2014Juneinourhospitalwere,inaccordancewiththereactionsofintravenousgammaglobulinispidedintoIVIGsensitiveandnonreactivegroups,theclinicalcharacteristicsofthetwogroupswerecompared.Results:byanalyzingtheclinicaltreatmentandobservation,diagnosisandKawasakidiseasetreatedbyIVIGin130cases,including105casesofIVIGsensitivesubjects,25casesofnonresponders,theincidencewas19.23%(25/130).NonresponsegroupreceivepIGtreatmenttime,longheatingtime,durationofhospitalization,theratioofneutrophils,CRPwassignificantlyhigherthanthatofsensitivegroup,whileplasmaalbuminwassignificantlylowerthanthatofsensitivegroup.IVIGnonresponsegroupand9patientswithcoronaryarterydisease(36.00%),significantlyhigherthanthatofIVIGsensitivegroup13cases(12.38%).RetreatmentnonresponsetoIVIG,givetheIVIGadditionaltherapytreatment,methylprednisolone,prednisonetreatment.Conclusion:IVIGunresponsivenessKawasakidiseaseanpIGsensitivitycomparedwithpatientsKawasakidisease,aremorelikelytohavecoronaryarterydiseaseandseverecomplications;receivingIVIGtreatmenttime,heatingtime,theratioofneutrophils,CRP,plasmaalbuminisariskfactorforIVIGnoresponse.TheIVIGnonreactiveKawasakidiseasecanuseIVIGadditionaltreatment,worthyofclinicalapplication.

【Keywords】IVIG;nonreactiveKawasakisensitivedisease;coronaryarterylesion;

川崎病(Kawasakidisease，KD)的病因目前尚未完全明了。尽管许多证据表明其发病可能与感染有关，但是尚未被证实。已经证实的是本病急性期存在以免疫活化细胞激活为主要改变的免疫调节异常，主要病理变化为全身性非特异性血管炎，多侵犯冠状动脉，部分患儿形成冠状动脉瘤，其中少部分患儿冠状动脉可发生狭窄或血栓，甚至导致心肌梗死，因此成为小儿常见的获得性心脏病[1]。目前本病尚无特异疗法，急性期治疗的目的是控制全身非特异性血管炎症，防止冠状动脉瘤形成及血栓性阻塞[2]。选取2009年6月到2014年6月我院收治的130例KD患儿的临床资料，其中25例无反应性川崎病患者采用给予IVIG追加疗法，甲基泼尼松龙冲击治疗，泼尼松口服治疗,疗效明显，现报告如下。

1临床资料及方法

1.1一般资料选取2009年6月到2014年6月我院收治的130例KD患儿的临床资料，KD诊断符合中华医学会儿科学分会心血管学组川崎病专题讨论会纪要中诊断标准[3]，其中男性85例，女性45例，<1岁34例，1岁～39例，3岁～32例，6～14岁25例。根据对IVIG治疗反应性，分为敏感组及无反应组。其中IVIG敏感者105例，无反应者25例，发生率19.23%(25/130)。

1.2方法川崎病是一种以全身性中、小动脉炎性病变为主要病理改变的急性热性发疹性疾病，主要累及心血管系统，尤其是冠状动脉。早期静脉输入丙种球蛋白（2g/kg）＋阿司匹林（30～50mg/(kg?天)）可降低川崎病冠状动脉病变的发生率，并促进其恢复。因此，早期大剂量静滴丙种球蛋白治疗川崎病疗效确切，为治疗小儿川崎病的一种有效而经济的治疗方案。观察指标包括发热时间，住院时间，白细胞总数、中性粒细胞比值、CRP等。

1.3统计学处理采用数理统计软件SPSS19.0进行卡方检验，P<0.05显著差异具有统计意义，P<0.05显著差异具有统计意义。

2结果

2.1无反应性川崎病发生情况通过临床治疗和观察分析，诊断为川崎病并接受IVIG治疗患儿130例，其中IVIG敏感者105例，无反应者25例，发生率19.23%(25/130)。

2.2两组患儿各项指标比较无反应组接受IVIG治疗时间早，发热时间长，住院时间长，中性粒细胞比值、CRP明显高于敏感组，而血浆白蛋白明显低于敏感组。

表1两组患儿各项指标比较

3讨论

丙种球蛋白是从健康人的血液中提取的，胎盘球蛋白是从健康产妇的胎盘中提取的，其主要成分也是丙种球蛋白[4]。丙种球蛋白内包括了多种免疫球蛋白，有一定的抗御疾病能力。由于它所含有的抗体不是针对某一种特定的细菌或病毒，所以它不是针对某一种具体的疾病而具有特异性的抗病物质，所以有些家长误认为它是一种万能预防药，常常自作主张给孩子注射，或求医生给孩子注射丙种球蛋白[5]。其实，这种做法是不妥当的，有时还会给孩子造成危害。“丙球”是丙种球蛋白的简称，它所含有的各种免疫球蛋白的半衰期是不相同的，其中以免疫球蛋白G的半衰期最长，但是也仅有23天，即人体注射“丙球”之后，在体内的抗体有效浓度一般只能保持在3-4星期之间，在这段时间里是可以预防某种疾病的。以后随着体内抗体含量的逐渐减少，就没有防病作用了。所以，如果说能防病的话，也仅仅是短暂的一段时间之内[6]。

静脉滴注丙种球蛋白的机制可能为：①对抗抗内皮细胞或抗中性粒细胞胞浆抗体；②抑制细胞因子诱导的内皮细胞激活；③直接起免疫调节效应，如刺激产生低亲和力的IgGFc抗体或激活T抑制细胞；④中和未知的病原或毒素；⑤结合补体活化产物和防止补体介导的血管内皮系统损伤。一般认为，在发病10日内大剂量滴注静脉用丙种球蛋白可有效地改善症状，减少冠状动脉病的发生率，缩短发病时间并有解除其它临床症状的效果，但因其价格昂贵，可考虑应用于有冠状动脉病变的高危患者，冠状动脉病变的高危相关指标是——男性，发热时间超过14日，贫血，白细胞计数超过3.0×109/L，C反应蛋白增高，血沉超过100mm/小时，有体动脉瘤[7]。如临床有心肌炎、心包炎表现；心肌酶增高，心电图有R波低电压，P-R及Q-T间期延长，尤其是对<1岁的婴儿应尽早使用。大剂量滴注静脉用丙种球蛋白的用法有以下几种：①每日400～500mg/kg，连续4～5日；②每日1000mg/kg于1～2小时内滴入，连续1～2日；③2000mg/kg，一次于10～12小时内缓慢滴入[8]。目前认为，①方案疗效不如②和③方案。少数静脉滴注丙种球蛋白48小时热不退者或一度热退、24小时后又反复者，可再给该药一疗程。丙种球蛋白的应用并非越早越好，研究资料显示，下列因素是需要再次使用丙种球蛋白的危险因素——男性、复发、发病后4天以内首次使用丙种球蛋白剂量低于1g/kg等[9]。

“IVGG治疗无反应型”的定义：川崎病患儿在发病10天内接受IVGG(静脉注射丙种球蛋白)2g/kg及阿司匹林口服标准疗法，无论一次或分次输注后48小时，患儿体温仍高于38℃；或给药后2～7天甚至2周内再次发热，并符合至少一项川崎病诊断标准者，即为IVGG无反应型。其他表述尚有“耐药川崎病”、“IVGG非敏感型川崎病”、“难治性川崎病”等。川崎病为自限性疾病，多数预后良好。复发见于1％～2％的患儿[10]。无冠状动脉病变患儿于出院后1、3、6个月及1～2年进行一次全面检查(包括体检、心电图和超声心动图等)。未经有效治疗的患儿，15％～25％发生冠状动脉瘤，更应长期密切随访，每6～12个月1次[11]。冠状动脉瘤多于病后2年内自行消失，但常遗留管壁增厚和弹性减弱等功能异常。大的动脉瘤不易完全消失，常致血栓形成或管腔狭窄。本组资料显示，IVIG无反应性川崎病与IVIG敏感性川崎病患者相比，更容易发生冠状动脉病变和严重并发症；接受IVIG治疗时间、发热时间、中性粒细胞比值、CRP，血浆白蛋白是IVIG无反应的危险因素。对IVIG无反应性川崎病可以用IVIG追加治疗，无效者选用糖皮质激素。

参考文献

[1]柳颐龄，王献民，李焰，等.内源性血管弹性蛋白酶在川崎病冠状动脉重构中的作用研究[J].中国当代儿科杂志，2014，04：389-392.

[2]夏琨，尹薇，王瑞耕，等.静脉注射丙种球蛋白无反应性川崎病临床分析[J].中国妇幼保健，2014，10：1570-1573.

[3]《中华儿科杂志》编辑委员会，中华医学会儿科学分会心血管学组，中华医学会儿科学分会免疫学组.川崎病专题讨论会纪要[J].中华儿科杂志,，2007，45(11).

[4]杨波，朱义杰，罗军，等.川崎病流行病学、病因和发病机制的新进展[J].临床儿科杂志，2014，02：189-192.

[5]李娟，徐薇，彭于东.超声诊断川崎病合并右冠状动脉异常起源1例[J].中国医学影像技术，2014，03：410.

[6]付淑芳，俞大亮，吕典一，等.川崎病患儿治疗前后血清抵抗素和内脂素的变化[J].中国当代儿科杂志，2014，01：44-47.

[7]彭静，邓淑珍，付佳，等.血清胰岛素样生长因子-1和胰岛素样生长因子结合蛋白-3在川崎病中的作用[J].临床心血管病杂志，2014，01:65-67.

[8]HiroyukiSuzuki,MasaruTerai,HiromichiHamada,TakafumiHonda,TomohiroSuenaga,TakashiTakeuchi,NorishigeYoshikawa,ShoichiShibuta,MasakazuMiyawaki,KoOishi,HironobuYamaga,NoriyukiAoyagi,SeijiIwahashi,RitsukoMiyashita,YoshihiroOnouchi,KumikoSasago,YoichiSuzuki,AkiraHata.CyclosporinATreatmentforKawasakiDiseaseRefractorytoInitialandAdditionalIntravenousImmunoglobulin[J].ThePediatricInfectiousDiseaseJournal.2011(10):398-399.

[9]Ho-ChangKuo,Hong-RenYu,Chih-ChiangWu,Ling-SaiChang,KuenderD.Yang.Etanercepttreatmentforchildrenwithrefractoryjuvenileidiopathicarthritis[J].JournalofMicrobiology,ImmunologyandInfection.2011(1):309-310.

[10]MichaelA.Portman,AaronOlson,BrianSoriano,NagibDahdah,RichardWilliams,EdwardKirkpatrick.Etanerceptasadjunctivetreatmentforacutekawasakidisease:Studydesignandrationale[J].AmericanHeartJournal.2011(3):540-541.

[11]RachelT.McCandless,L.LuAnnMinich,LloydY.Tani,RichardV.Williams.DoesAbciximabPromoteCoronaryArteryRemodelinginPatientsWithKawasakiDisease?[J].TheAmericanJournalofCardiology.2010(11):1021-1022.