妊娠糖尿病的诊治研究进展

陈桂梅，李丽岩

黄石市爱康医院

摘要：妊娠期糖尿病（GDM）是妊娠妇女常见围生期并发症之一，对母婴危害较大，属高危妊娠。其发病与胰岛素抵抗（IR）和胰岛β细胞分泌功能障碍有关。治疗关键在于严格控制血糖，减少因高血糖对母婴的不良影响，并防止代谢并发症及产科并发症，胰岛素是GDM药物治疗的首选，研究表明，超短效胰岛素类似物对GDM同样安全、有效。口服降糖药（OHA）在GDM中的应用已成为最新研究热点。

关键词:糖尿病，妊娠；胰岛素抗药性；运动疗法

【分类号】:R455【文献标识码】A【文章编号】

妊娠前已有糖尿病的患者妊娠，称糖尿病合并妊娠；另一种为妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退，妊娠期才出现糖尿病，又称为妊娠期糖尿病（GDM）。糖尿病孕妇中80%以上为GDM，糖尿病合并妊娠者不足20%。GDM患者糖代谢多数于产后能恢复正常，但将来患2型糖尿病机会增加。糖尿病孕妇的临床经过复杂。对母儿均有较大危害，必须引起重视。

美国糖尿病协会(ADA)对妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus，GDM）的定义是：在妊娠过程中，首次发现或发生不同程度的葡萄糖不耐受（glucoseintolerance，GI）。该定义本身不排除在妊娠前已存在GI甚至糖尿病，只是妊娠后才发现。也不论是否需用胰岛素治疗或仅用饮食治疗及分娩后这一情况是否持续，均可认为是GDM。GDM可对母婴产生诸多危害，因此必须对其进行综合、系统治疗，以减少由高血糖产生的不良后果。GDM的诊断标准：空腹血糖（FPG）＞7.0mmol/L，餐后2h血糖（P2hPG）≥7.8mmol/L者，次日行75g葡萄糖耐量(OGTT)试验，如FPG＞5.25mmol/L，服糖后1h时＞10.0mmol/L和2h＞8.6mmol/L，上述3点值中，有≥2点值达到标准即可诊断为GDM。早期诊断及适当治疗可减少GDM患者新生儿的各种并发症，如巨大儿、肩难产、出生后低血糖、低血钙和呼吸抑制等。高血糖还可导致神经元和内皮细胞的损伤并加速动脉硬化。纠正GDM患者高血糖状态时，任何积极的治疗方案都不过分。但长期以来，出于对胎儿安全性考虑，仅以饮食调整、运动及胰岛素控制妊娠妇女的高血糖。近年关于口服降糖药（OHA）在GDM中的应用已成为国际最新研究热点。

1饮食及运动疗法

调整饮食是最基本的治疗方法，GDM患者理想的饮食是既能提供维持妊娠的热量与营养，又不引起餐后血糖过高，是其他治疗方法的基础。ADA推荐使用根据母亲身高和体质量制定个体化的医学营养治疗。GDM患者与妊娠期非糖尿病妇女的营养要求相同，即足够的热量和营养，以满足妊娠的需要、适当增加体质量、维持血糖正常及不发生酮症为原则，同时应兼顾妊娠妇女的饮食习惯。ADA建议，GDM患者将饮食中的脂肪减至总热量的30%，碳水化合物限制在总热量的35%~40%，提高膳食可溶性纤维的含量，减少单糖及食盐摄入。GDM的运动疗法已得到广泛关注和认可。运动能减轻患者的胰岛素抵抗（IR），从GDM的病因上解决问题。因此运动治疗是一种值得GDM患者选择的方法。但运动量及运动的种类应因人而异，以不引起胎儿窘迫或子宫收缩为佳，运动量不宜太大，中等量的运动对妊娠妇女有益。对于妊娠妇女运动类型、频率和强度尚缺乏有力的证据。采用饮食控制及运动疗法后，大部分GDM患者可避免应用药物而达到满意疗效。

2胰岛素类药物在GDM中的应用

传统上,GDM患者经饮食调整和运动控制血糖仍不满意,则需皮下注射胰岛素治疗。胰岛素能有效控制血糖并且不通过胎盘,是GDM患者经非药物控制血糖仍不理想时的首选药物。GDM的治疗目标是：①FPG≤5.35mmol/L。于P1hPG≤7.75mmol/L。②P2hPG≤7.0mmol/L。

目前,ADA建议GDM的治疗首选人胰岛素,以避免产生动物胰岛素结合抗体。Durnwald等报道,与常规胰岛素比较,超短效胰岛素类似物同样能安全、有效地治疗GDM。大规模回顾性研究已证实,超短效胰岛素类似物（赖脯胰岛素和门冬胰岛素）不通过胎盘、作用快、控制餐后血糖效果佳及能上调胰岛素受体的特点使其成为治疗GDM的新手段。美国食品和药品管理局（FDA）已于2007年下半年将门冬胰岛素定为B类（安全性同胰岛素）,准许用于治疗GDM。2009年6月,经国家食品药品监督管理局批准,诺和锐成为在中国唯一拥有GDM适应证的胰岛素类似物。一直以来不主张使用长效胰岛素和超长效的胰岛素类似物,但自从Devlin（2002年）首先发表了将甘精胰岛素（GLY）用于妊娠合并糖尿病的报道以后,临床上将GLY用于GDM的报道颇多。Henderson等回顾6年中将GLY作为基础药用于240例GDM患者的情况,其中GDM组184例,2型糖尿病组(T2DM)56例,结果未发现不良妊娠结局。最近对GLY用于GDM的研究显示,与中性低精蛋白锌胰岛素(NPH)相比,GLY并未增加不良妊娠结局,相反降低了GDM患者巨大儿、新生儿低血糖和新生儿高胆红素血症的发生率咱10-11暂。

3治疗

3.1糖尿病患者可否妊娠的条件

（1）糖尿病患者于妊娠前应确定糖尿病严重程度。D、F、R级糖尿病一旦妊娠，对母儿危险均较大，不宜妊娠。

（2）器质性病变较轻、血糖控制良好者，可在积极治疗、密切监护下妊娠。

（3）从孕前开始，在内科医师协助下严格控制血糖值。

3.2糖代谢异常孕妇的治疗

（1）妊娠期血糖控制满意标准孕妇无明显饥饿感，空腹血糖控制在3.3～5.6mmol/L；餐前30分钟：3.3～5.8mmo1/L；餐后2小时：4.4～6.7mmol/L；夜间：4.4～6.7mmol/L。

（2）饮食治疗饮食控制很重要。理想的饮食控制目标：既能保证和提供妊娠期间热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿酮症出现，保证胎儿正常生长发育。

（3）药物治疗对饮食治疗不能控制的糖尿病，胰岛素是主要的治疗药物。

（4）妊娠期糖尿病酮症酸中毒治疗在监测血气、血糖、电解质并给予相应治疗的同时，主张应用小剂量正规胰岛素O.1U/（kg·h）静滴。每1～2小时监测血糖一次。血糖>13.9mmol/L，应将胰岛素加入0.9%氯化钠注射液静滴.血糖≤13.9mmo1/L，开始将胰岛素加入5%葡萄糖氯化钠注射液中静滴，酮体转阴后可改为皮下注射。

3.3孕期母儿监护

每周检查一次直至妊娠第10周。妊娠中期应每两周检查一次，一般妊娠20周时胰岛素需要量开始增加，需及时进行调整。每月测定肾功能及糖化血红蛋白含量，同时进行眼底检查。妊娠32周以后应每周检查一次。注意血压、水肿、尿蛋白情况。注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿胎盘功能等监测，必要时及早住院。

3.4分娩时机

原则应尽量推迟终止妊娠的时间。血糖控制良好，孕晚期无合并症，胎儿宫内状况良好，应等待至妊娠38～39周终止妊娠。血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度子痫前期、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫，应及早抽取羊水，并注人地塞米松促胎儿肺成熟，胎肺成熟后应立即终止妊娠。

3.5分娩方式

妊娠合并糖尿病，有巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产。对糖尿病病程>10年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎史的孕妇.应放宽剖宫产指征。

3.6分娩期处理

（1）严密观察血糖、尿糖及酮体变化，及时调整胰岛素用量，加强胎儿监护。

（2）阴道分娩，临产时情绪紧张及疼痛可使血糖波动。胰岛素用量不易掌握，严格控制产时血糖水平对母儿均十分重要。临产后仍采用糖尿病饮食。产程中一般应停用皮下注射正规胰岛素，静脉输注0.9%氯化钠注射液加正规胰岛素，根据产程中测得的血糖值调整静脉输液速度。应在12小时内结束分娩，产程过长增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染危险。

（3）剖宫产，在手术前一日停止应用晚餐前精蛋白锌胰岛素，手术日停止皮下注射胰岛素，一般在早上监测血糖、尿糖及尿酮体。根据其空腹血糖水平及每日胰岛素用量，改为小剂量胰岛素持续静脉滴注。术后每2～4小时测一次血糖，直到饮食恢复。

（4）产后处理，产褥期胎盘排出后。体内抗胰岛素物质迅速减少，大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰岛素，仅少数患者仍需胰岛素治疗。

（5）新生儿出生时处理，新生儿出生时应进行血糖、胰岛素、胆红素、血细胞比容、血红蛋白、钙、磷、镁的测定。尤其是孕期血糖控制不满意者需给予监护，重点防止新生儿低血糖，应在哺乳开始同时，定期滴服葡萄糖液。

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