慢性胰腺炎的外科治疗黄绍青

黄绍青

【中图分类号】R657.5+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）8-0241-01

慢性胰腺炎是由多种原因所致的胰腺弥漫性或限局性炎症。由于炎症持续不断地发展，导致腺体发生了一系列复杂、不可逆的损害，并在临床上表现出进行性的内、外分泌功能衰退及多种临床症状。

慢性胰腺炎的发生受地理环境、经济状况、生活习惯等多种因素的影响，不同国家和地区的致病因素有所不同，疾病亦各具特点。因诊断方法、诊断标准的不同，统计的发病率有较大差异。但一般认为在法国、澳大利亚、南非、美国等国家，慢性胰腺炎发病率较高。我国关于慢性胰腺炎的报道较少。近年来，随着人们生活水平的提高与饮食结构、生活方式的改变，慢性胰腺炎的发病率呈上升趋势。

1病因及发病机制

多种病因可导致慢性胰腺炎。综合20世纪80年代以后欧美国家的统计资料.其主要病因依次为：酒精性(41%～78%)，特发性(9%～45%)，胆石性(0～8%)。国内的慢性胰腺炎以胆石性最为常见，急性胰腺炎引起的继发性胰腺结构破坏，炎症的持续、胰管结石、寄生虫等，亦常可导致慢性胰腺炎。

虽然不同病因所致的慢性胰腺炎形态学上略有差别，但其基本改变大致类似。这些形态学的变化，在临床上既引起内、外分泌功能的恶化，又导致一些器质性的并发症。因此，慢性胰腺炎的治疗是一项多学科的工作，其中包括除去病因、改善胰腺内外分泌功能、消除腹痛等内科措施及处理器质性并发症和难以控制腹痛的外科治疗。

2治疗

慢性胰腺炎早期，反复发作的腹痛是患者最主要的症状。此时，胰腺组织虽受到炎症的破坏，但尚未出现明显的内、外分泌功能衰退。本阶段，治疗的主要目的是防止炎症的急性发作，控制腹痛。随着疾病的进展，胰腺组织破坏逐渐加重，以至腺体几乎消失，被纤维组织替代。此时，腹痛可明显缓解以至消失，而主要表现出因内、外分泌功能障碍和一些并发症引起的多种症状。这阶段，则要针对糖尿病、消化吸收障碍以及各类并发症进行治疗。

手术方式慢性胰腺炎手术术式繁多，下面将具代表性的常规术式简介如下。

(1)胰管减压手术：此类手术仅限于大导管型慢性胰腺炎。胰管梗阻致内压增高是此类胰腺炎腹痛的主要原因。如能有效地降低胰管压力，大多数患者的腹痛可以得到明显的缓解。胰管减压手术既缓解了症状，又最大限度地保留了胰腺组织，被认为是比较理想的术式之一。按照胰管减压、引流的部位，可将其分为胰头侧、胰尾侧、胰管全长及胰体中央四类减压、引流手术。以下主要介绍胰管全长的引流手术。

胰管空肠侧侧吻合术(Partington法)：适用于胰管全程扩张，直径＞8mm者。直径＜6mm者，术后常发生胰肠吻合口闭塞，导致症状复发。在胰管未充分扩张之前，不宜匆忙采用此种术式。主要步骤为将扩张的胰管全程剖开，并将切缘条形切除5mm，以保证胰管在自然状态下的持续开放状态。胰实质内小囊肿表面的组织均予以切除，以求得充分、彻底的减压。然后取-Y形空肠襻行胰管空肠侧侧吻合。

胰管空肠侧侧吻合术减压效果充分，操作比较简单，并发症少，是近20余年应用最广泛的一种胰管减压手术。少数患者术后发生轻度的胰瘘，只要引流通畅，多于数日内自行闭合，不致引起明显的腹腔感染。据大宗统计报告，手术死亡率为2.3%。术后75%～90%患者的腹痛得到明显缓解。少数腹痛持续的患者，可能与胰头部炎性肿块未能得到充分引流有关。有些患者胰头肿大明显，且伴有钙化，胰头区胰管受炎性组织压迫、纤维化而难以剖开引流。对此类患者应将胰头切除，尾侧胰管与空肠行侧侧吻合，可改善手术疗效。

约50%的患者术后5年又发生不同程度的腹痛，经ERCP检查证实，多数患者为胰肠吻合口闭塞，少数患者胰肠吻合通畅，可能与小胰管广泛阻塞有关。可根据患者的身体状况再次施行相应的手术。

据Mercadier报告，多达30%的患者术后将发生胆道梗阻和十二指肠梗阻。对术后的患者应进行有针对性的观察，予以及时相应处理。

3预后

慢性胰腺炎的预后受致病因素、并发症及严重程度、治疗方案和疗效等多种因素影响。据Lowenfels等对2015例患者的统计，慢性胰腺炎患者10年生存率为70%，20年为45%。酒精性钙化性胰腺炎患者的预后较差；胰腺的钙化程度与胰腺组织结构的破坏程度及由此导致的内、外分泌功能衰退相平行。发病后，75%的患者出现胰腺钙化的平均时间为5.12年；75%的患者出现胰腺外分泌功能不全的平均时间为5.65年；74.5%的患者出现胰腺内分泌功能不全的平均时间为5.72年。随着病程的进展，胰腺组织进行性破坏，18年内(平均4.54年)85%的患者腹痛消失。据Peiper的资料，7年内腹痛消失的患者占2/3。约20%的患者为原发性无痛性胰腺炎，其中80%为非酒精性慢性胰腺炎。

有效的内科治疗可控制并发症引起的损害，改善患者的营养状态，而有助于延长患者的生存。外科治疗可改善患者的生存质量，据Prinz等的资料，手术尚可提高生存率，5年生存率为55%～74%。但有的资料显示，手术组与非手术组的生存期无明显差别。据Ammann对245例慢性胰腺炎患者的前瞻性研究，酒精性慢性胰腺炎患者的平均寿命为54(38～67)岁，非酒精性慢性胰腺炎患者为66.5(39～79)岁。19%的患者死于慢性胰腺炎及相关并发症。急性炎症发作的死亡率为2%～5%。近年的研究发现，多数慢性胰腺炎的患者主要死于吸烟、酗酒等不良生活方式的并发症以及胰外癌症及心血管疾病，而非胰腺炎相关的并发症。

参考文献

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