肾移植术后合并卡氏肺包子虫肺炎患者的护理体会

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【摘要】目的：探讨肾移植术后合并卡氏肺孢子虫肺炎的护理措施。方法：回顾性分析10例肾移植术后肺部卡氏肺孢子虫肺炎的相关临床护理。结果：本组10例患者均康复出院，救治成功率100%。结论：对肾移植术后肺部卡氏肺孢子虫肺炎的患者做好密切的病情观察、严密的生命体征监测、积极改善缺氧，及早提供呼吸支持、加强心理护理及营养支持、同时做好相关药物使用的护理观察和消毒隔离是提高抢救成功率的关键。

【关键词】肾移植卡氏肺孢子虫肺炎护理

【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）04-0233-01

卡氏肺孢子菌肺炎（Pneumocystiscariniipneumonia，PCP）是由肺孢子虫引起的间质性肺炎，是免疫功能低下患者最常见、最严重的机会感染性疾病之一。近年来随着器官移植技术的不断发展及免疫抑制剂、糖皮质激素的应用，免疫功能抑制人群不断扩大，越来越多的PCP发生在器官移植术后的患者中。据调查，发生率可达到2%-11%，病情发展迅速，如果不及时治疗，死亡率可达49%[1]。我科2011年4月至2012年8月共科收治了10例肾移植术后合并卡氏肺孢子肺炎的患者，经治疗后均康复出院。报告护理体会如下：

一、资料与方法

1、临床资料：本组10例患者中，男9例，女1例，年龄35-49岁，平均年龄40±9.27岁。10例患者术前均行血液透析。肾移植后应用环孢素、强的松等抗排异免疫抑制治疗。发病时间多为术后3-5个月，1例于术后1年发病。

2、临床表现：临床均以发热为初发表现，随即出现咳嗽、咳痰、气急、发绀等症状，病情呈进行性加重。

3、治疗：经确诊后一律入住呼吸科重症病房，严密监测生命体征，给予综合治疗方案。

3.1积极纠正缺氧，所有病人均用鼻导管或面罩吸氧用来维持氧饱和度在90%以上。10例患者中其中有2例患者需用高浓度面罩维持氧饱和度，其余8例均可以用鼻导管维持。

3.2病因治疗本组10例患者均口服复方磺胺甲基恶唑（即磺胺甲基恶唑SMZ、甲氧苄氨嘧啶TMP，每片含SMZ400mg及TMP80mg），剂量为2片q6h，疗程为3周。9例静滴科赛斯联合抗真菌，科赛斯首日剂量为70mg，第二天开始50mg/d。其中8位患者根据痰涂片结果选择联合运用敏感抗生素及抗病毒药物并根据病情及痰培养结果调整用药，。

3.3调整免疫抑制剂治疗方案10例PCP患者均曾服用环孢素、骁悉抗排异治疗。遵医嘱根据药物浓度调整免疫抑制剂剂量8例，将骁悉减至1000mg/d；2例感染较重患者停用骁悉，改用甲强龙40mg静推2次/日，三天后改为40mg静推1次/日，连用3天后改为口服。10例患者均在PCP痊愈后2-3周逐渐增加免疫抑制剂的剂量[2]。

二、结果

10例患者由于早期诊断、及时治疗，对症处理后，全部治愈，移植肾功能维持在正常水平。其中有一例中间经过血透治疗，但最终康复出院。1-2月后复查CT，所有患者两肺阴影基本消失。

三、护理

1、纤维支气管镜的检查及护理PCP诊断以支气管肺泡灌洗液经吉姆萨染色看到囊壁及胞内多个滋养体为确诊。护士应及时告知患者气管镜检查前的注意事项：禁食水4小时，术前予0.1%利多卡因雾化吸入，持续吸氧。操作过程中严密监测患者生命体征变化，观察有无紫绀、呼吸困难、意识改变等，监测心率、血压、血氧饱和度，出现异常及时处理。术后嘱患者卧床休息，2小时后无不是主诉，喝水无呛咳后可进食少量温凉软食。

2、密切观察，积极改善缺氧呼吸道的管理患者均表现为明显的呼吸困难、咳嗽、咳痰、发绀等，因此，呼吸道的管理尤为重要。嘱患者卧床休息并给予半卧位，持续吸氧。胸闷气急症状明显的患者避免活动加重缺氧，正确评估患者，持续心电监护，密切观察患者生命体征。呼吸频率和心率增快、血氧饱和度进行性下降、体温升高、意识改变等提示病情的加重。及时汇报医生处理，及时给予对症处理。本组8例患者用鼻导管吸氧可维持血氧饱和度，2例患者伴有严重的低氧血症给予高浓度面罩吸氧，氧流量7-10升/分。嘱患者多饮水以稀释痰液，指导患者正确进行有效咳嗽。

3、严格消毒隔离，预防交叉感染患者免疫力较差，容易感染，病房应每日用紫外线消毒两次，注意开窗通风，减少病室人员流动，限制家属探视；严格做好手卫生，接触患者前后、无菌清洁操作前、接触患者环境后、接触患者体液后都应洗手。

4、做好用药的护理观察①科赛斯不可与其他药物混用，用药前后注意要用生理盐水冲洗，必须单独一路静脉通道，滴注时间在1小时以上。②患者住院期间暂停环孢素口服，以甲强龙代替环孢素免疫抑制，注意观察口腔内有无真菌感染表现、有无感染加重表现，同时于保胃措施，避免应激性溃疡发生。③口服SMZ(复方磺胺甲恶唑片)，是治疗卡氏肺胞子虫感染的主要药物，此药物对于肾移植患者最主要的不良反应为肾脏的损伤，可能发生结晶尿、血尿和管型尿。所以服用期间应密切观察患者的尿量及肾功能情况。同时合用碱性药物碳酸氢钠片，可增加药物在碱性尿液中的溶解度，增加排泄，减少对肾脏的损伤。

5、加强生活护理多数患者活动后胸闷气急明显，生活不能自理，应着重加强患者的生活护理。注意保持床单位的清洁、干燥、平整。督促患者翻身，不能自行翻身者协助患者翻身每2小时1次，必要时使用气垫床预防压疮的发生。高热患者口腔护理每日2次，能经口进食患者协助进食后用漱口液漱口。出汗较多时及时予更换衣裤，同时做好皮肤的清洁及头发的护理等。

6、加强心理护理及营养支持此类患者有严重的基础疾病，呼吸困难、陌生的病房环境、各种仪器的噪音，以及没有亲人在身旁，使患者很容易产生悲观、紧张、焦虑、恐惧感，对治疗和生存失去信心。对于肾移植术后患者我们应及时给予有效的心理疏导和生活上的关心，加强与患者的沟通，注意领会患者的求助信号，及时将对患者有影响的信息透露给患者，减少其焦虑情绪。护理过程中，护理人员的仪表、姿态等身体语言也会无形中影响患者的情绪，抢救工作有条不紊的进行，护理人员的微笑服务、关切的眼神，让患者倍感亲切、温暖，使患者有安全感，以保持患者平稳的心理状态，增加其战胜疾病的信心。本组患者通过我们的精心护理，均能配合治疗[3]。肾移植患者由于病程长，且长期服用免疫抑制剂及激素，再加之高热、呼吸急促加大消耗，使机体处于高代谢状态，因此必须加大蛋白及热量的摄入。嘱患者进食优质高蛋白饮食，富含维生素、纤维素，如：谷类、蔬菜、水果、肉类等，避免进食木耳、香菇、人参等进补食物。蛋白以动物蛋白为主，忌豆类及豆制品等。

7、出院指导肾移植术后患者，长期服用免疫抑制剂，机体免疫力低下，本身容易感染，因此在日常的生活中应注意：①保持愉快的心情，一个人的心理状态可以影响一个人的精神状态，愉悦的心理可以增进健康。②保持室内空气流通，每天开窗通风至少两次，每次至少30分钟。③适当户外活动，在早上太阳出来后可到户外活动，适当做一些锻炼，如散步、打太极等，以不引起疲劳为宜。④避免到人多嘈杂的公共场所。⑤均衡的饮食，以清淡为主，避免高油刺激性食物。⑥定期的门诊随访，切不可随意停药增药。

参考文献

[1]、[2]靳清，宋林燕，侯蕊等。肾移植术后合并卡氏肺孢子虫肺炎患者的观察及护理。护士进修杂志，2011，4,26,8:709-710

[3]陈红芹机械通气治疗卡氏肺孢子虫肺炎并发急性呼吸窘迫综合征的护理。山东医学高等专科学校学报，2011,33：214-216