腹膜透析导管移位的手复位处理及临床分析

周召协

摘要：目的总结湖南省吉首市人民医院腹膜透析患者导管移位的发生及复位情况。方法收集吉首市人民医院2006—2016年腹膜透析导管移位患者资料，并对手复位成效进行分析。结果我院腹膜透析导管移位的发生率为16.1%，对其中20例患者进行了手复位，成功率达80%。结论手复位是腹膜透析导管移位的有效措施，值得在基层医院推广。

关键词：腹膜透析；导管移位；手复位

腹膜透析（PD）是利用自身腹膜为半透膜，进行水及溶质交换，以清除体内的代谢废物，维持电解质、酸碱平衡，同时清除过多的水分1。腹膜透析导管移位是腹膜透析常见并发症之一，导管移位将直接导致腹膜透析治疗失败。我院自2006年开展腹膜透析技术以来，对相关导管移位进行手复位处理取得满意效果，现简要报告如下：

一.资料和方法

1.一般资料

收集2006年至2016年十年期间我院施行的腹膜透析置管手术患者，共143例。所有患者均采用传统手术方法置管，取腹直肌切口，以金属导丝引导将腹透导管置入真骨盆，男性为膀胱直肠窝，女性为子宫直肠窝。术后第2或第3天开始透析，由IPD过度到CAPD。共发生导管移位有23例次，给予手术复位2例，放弃复位1例，行手复位20例次。手复位患者详细资料见表，男性10例，女性10例，年龄23-79岁。糖尿病肾病4例，肾小球肾炎11例，多囊肾2例，小动脉肾硬化2例，狼疮性肾炎1例。

2.导管：

均采用美国百特公司生产的Tenckhoff管，包括直型和卷曲型。

3.导管移位判定：

a）超滤量减少或为负值；

b）腹部平片显示：导管末端不在真骨盆。

4.复位成功的判定：

a）患者无腹痛；

b）腹透超滤量增加且为正值，持续时间大于1周；

c）腹部平片显示：导管末端已达真骨盆，接近手术放置位置。

否则判定为复位不成功。

二.方法：

1.徒手复位：

术者站在患者右侧（导管末端位置），左手叉在患者腰部，大拇指对准导管末端，向内推送；右手四指并拢，沿内下方向赶压导管。助手站于对面，用手四指内勾，牵拉导腹壁固定点。反复数次。

2.导丝介导：

助手用金属导丝缓慢送入腹腔，辅以上述类似方法复位。导丝系百特公司提供。

3.复位后锻炼：

复位操作完成后，嘱患者一手叉腰，脚跟抬起，脚尖不离地，然后利用体重自然下垂，促使导管回复原位。反复多次。

或者，嘱患者一手叉腰，反复下走楼梯。

三.结果；

导管移位是腹膜透析的常见并发症。有报道腹膜透析导管移位的发生率约20%2，我院透析导管移位的发生率为16.1%。从图表看导管移位发生的时间不确定，手术后1周内发生导管移位的有4例，术后1周至1月内发生6例，1月至半年期间发生6例，术后1年左右发生3例，还有1例发生在术后3年。手复位成功16例，占比80%，仅有4例未成功或欠满意。

四.讨论：

腹膜透析导管发生移位，表现为透析进液容易，出液缓慢，超滤减少，常为负值，腹部X线宣示导管末端漂移原来位置，可达上腹部。据我们观察导管移位多发生在透析换液操作、夜晚休息时，可能与患者疼痛、肠功能紊乱有关。部分患者出现术后肠鸣活跃或亢进，考虑导管作为异物刺激了肠道和网膜，促发了导管移位。文献报道，导管移位原因有便秘、网膜包裹3等。由于我院患者均要求保持大小便通畅，因此由便秘导致导管移位的情况不明确。在所有导管移位患者中，我们没有发现漂移的导管合并了网膜包裹，可能是我们进行手术复位的病例太少，没有直视有关。导管复位有手术和非手术方法。我院对移位导管进行徒手复位或导丝协助手复位20例次，取得成功16例次，成功率80%。有4例不满意，其中2例患者有过暴力牵拉，皮下涤轮套已脱出，导致腹透管在X线上接近成一条直线，成角基本消失。可能内涤轮套发生移位，由于张力作用，虽然可取得当时复位成功，但几天后，导管又发生漂移。该两例患者腹膜透析不能继续，最终予以拔出导管。另有1例复位失败患者，女性，79岁，腹壁极度松弛，导管虽然是固定于腹壁，但移动度很大，患者导管复位容易，移位亦很容易。后来，我们换用鹅颈管，效果较满意。还有1例失败者，我们徒手复位无效，考虑超滤量尚好，遂放弃，继续观察。

患者导管移位后，多数可以通过徒手复位，配合体位锻炼取得成功，只有极少数患者需要导丝协助。只要导丝能通过内涤轮套，基本都可以复位成功。我们的临床总结是：1手术质量是基础；2早期预防很重要，尤其是发生漂移风险大的患者，如思想焦虑、疼痛敏感的人群；3导管漂移后及早徒手复位；4腹壁条件不好的患者选择适宜类型的导管；5直管比卷曲管相对容易复位4。

传统手术、腹腔镜技术复位，效果肯定，但对患者造成的伤害很大，经济负担重，同时对医生的信心打击亦大。近几年，我院基本没有进行手术复位。

导管移位严重制约了腹膜透析技术广泛推广。近几年，有透析中心采用腹腔镜置管，很好地解决了导管移位问题。但是，由于导管出口朝上，有频发隧道口或隧道炎风险，患者害怕感染而不敢洗澡，影响生活质量，治疗依从性下降，且拔除腹透管时相对困难。在基层医院，还要面对手术麻醉人员不配合、肾科医生手术操作不娴熟等困难，因此，腹腔镜置管在基层尚难推行。

腹膜透析技术能较好地保存患者的残余肾功能，对血液的动力学影响较小，可居家治疗，回归社会机率高，受到患者喜爱。腹膜透析技术能否顺利开展、推广，主要受腹膜炎、导管移位等并发症的困扰。手复位的有效实施，可为基层医院推广腹膜透析提供有力保障。

附表

参考文献

[1]葛均波，徐永健.内科学.第8版.北京，人民卫生出版社，2013：533-536.

[2]杨斌.腹膜透析管发生导管移位的原因分析、预防及对策.中外健康文摘.2010，7（19）：66-67.

[3]王艳，张红霞，陈孟华等.腹膜透析导管移位手法复位50例体会.宁夏医学杂志.2012，34（9）：942-943.

[4]周岩，周玉超，周婷婷，唐政，刘志红等.不同类型腹膜透析导管的临床应用.中国血液净化.2016，15（12）：675-677.