老年普通外科腹部手术病人的围手术期护理

史荣花张明霞江敦云

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）32-0265-02

人口老年化是当今的趋势，目前，手术病人高龄现象十分明显，老年病人具有特殊的生理和临床特点，各器官储备功能下降，常合并心肺功能疾病、糖尿病等老年相关疾病。手术耐受性差，风险大，术后并发症发生率和病死率高。因此，如何准确评估老年病人手术风险，妥善进行围手术期护理，降低围手术期并发症的发生率和病死率是我们必须重视的问题。

一术前护理

1、手术风险评估：其目的是识别危险因素。评估其重要性，提供纠正危险因素的意见。正确的术前风险评估是在详尽掌握病情并结合重要器官功能、手术类型与创伤大小等资料，运用理论和经验进行推断所作出的科学预测。

2、对存在危险因素的老年病人术前应进行有效的针对性处理，提高病人的手术耐受性，以减少术后并发症和病死率。

①心血管疾病：近期有急性心肌梗死、不稳定心绞痛、充血性心衰失代偿、严重心律失常、重度瓣膜疾病及失控性高血压等病人，通常应取消或延期手术，积极处理，控制病情。

②呼吸系统疾病：老年人胸廓顺应性下降，呼吸肌减弱，呼吸运动减弱，解剖和生理死腔增加，小气道直径减小，肺泡气体交换面积减少，中枢神经系统对呼吸调节减弱。另一方面，老年病人常合并慢性气管炎、肺气肿、慢性阻塞性肺疾病和哮喘等，容易产生呼吸困难和低氧血症，术后肺部并发症发生率高。A、术前8周应停止吸烟，以减少呼吸道分泌物、支气管痉挛及局部肺不张。B、术前应进行深呼吸锻炼，用力咳嗽、肺膨胀以及与呼吸肌配合训练，避免术后机械型通气期间的不适。慢性阻塞性肺疾患的病人，术前应接受预防性化痰和支气管扩张药物治疗。

③糖尿病：围手术期必须严密监测血糖，血糖控制7－8mmol/L,老年人血糖不宜过低，低血糖对脑细胞的损害更为严重，此期间一般用胰岛素调控，在禁食期间，多采用微量输液泵泵入胰岛素，同时静脉输入葡萄糖，并根据监测结果加以调控。

④营养不良：营养不良在老年外科病人中十分常见，营养不良不仅损害机体组织、器官的生理功能，而且可增加手术风险性，术后并发症发生率和死亡率。中、重度营养不良病人，尤其是严重创伤后应激状态的危重病人往往更不能耐受长时间的营养不良，术前营养支持应持续7－10天。

⑤其他脏器功能不全：重度肝功能不全病人不宜进行腹部手术，重度梗阻性黄疸病人术前宜先行介入法置管减黄，血清肌酐大于600umol/L，一般在术前1天进行血液透析。

二术后护理

1、确保呼吸道通畅，加强气道护理，必要时进行呼吸支持，防止低氧血症和呼吸衰竭。

2、维持血液动力学稳定：观察患者精神状态、血压、脉搏、尿量、皮肤弹性，引流液（腹腔引流管、胃管）量、色、性质，评估患者是否存在体液量不足。

3、补充血容量，避免脱水或补液量过多，维持水电解质酸碱平衡、维持体温正常，避免高热、低温和寒颤。

4、防止术后心肺并发症：老年病人术后48h内是充血性心衰和肺水肿的高发期，这往往与术中及术后输液量过多有关。应根据病情联合应用晶体和胶体液，病人一旦出现呼吸困难、气促、心动过速和肺部闻及啰音症状，需查实出入水量，了解是否有超负荷输液的可能，测定中心静脉压。处理：A、轻度心衰：头高卧位、吸氧、利尿即可缓解。B、中、重度心衰：加血压扩张药及强心剂。C、若有明显的低氧血压症，需机械通气支持。D、若术后发生房颤、房扑或室上心动过速，应紧急请心内科医师直接参与急救。E、术后高血压和心动过速可加重心肌缺血，甚至可诱发心肌梗塞，因此，必须加强监护，及时处理：如合理应用硝酸甘油、β受体阻滞剂及抗高血压药。

5、术后肺部感染，肺膨胀不全是老年腹部手术病人常见的肺部并发症。术后各种肺膨胀疗法，包括刺激性肺量测量法，胸部理疗（深呼吸、咳嗽、体位性引流、背部叩击和振动疗法），吸痰，间隙性正压呼吸以及连续正压通气是预防术后肺部并发症的有效方法。对于生命体征平稳的病人，半卧位可有效降低误吸风险。呕吐和腹胀病人，给予胃肠减压，鼓励并协助老年病人经常更换体位、多翻身，并早期下床活动，改善呼吸功能，对痰多和粘稠咳嗽无力者，可吸痰或在纤支镜下吸痰，必要时气切。

6、术后镇痛

术后疼痛可增加老年病人术后并发症的发生率，因为疼痛可诱发高血压、心动过速、心律不齐或心肌缺血，有效的术后镇痛可减轻应激反应，促进器官功能尽早回复，降低心肌缺血和肺部并发症发生，促进早期活动预防深静脉血栓，促进康复。

方法：吗啡缓释剂、非甾体抗炎药、自控镇痛（PCA）、硬膜外自控镇痛（PCEA）、硬膜外麻醉，目前全主张PCEA持续镇痛2天，吗啡仅作为最后用药选择。

7、术后谵妄：是老年病人常见的急性认知障碍综合症。其特征是：思维语言散漫，定向力障碍，记忆力和注意力受损，据报道老年人术后谵妄发病率5.1～61.3.3%，术后第二天是高峰期，常在经过术后1天或更长时间的中间清醒期之后发生，也被称为间隔谵妄，通常在夜间显著。麻醉持续时间长，再次手术，使用多种药物，酒精及镇静催眠药的戒断，术后感染、呼吸系统并发症，视力及听力受损，睡眠不足、焦虑、抑郁以及痴呆等，是术后早期发生认知障碍的危险因素。

预防和处理：①避免低氧血压症，维持适当的红细胞压积。②积极控制疼痛，尽量减少多药联合及睡眠干扰。③保护眼睛、耳朵等敏感器官功能。④调节代谢紊乱。⑤改善住院环境，安静、舒适。⑥拔除尿管及静脉置管，早期活动，使病人逐渐适应周围的环境。