病历档案复印工作现状和存在问题分析

谢同芳

摘要：随着国家社会医疗保险的普及，申请复印病历的人员不断增加，病案复印岗位的工作压力极具加大。分析了解传统病案复印工作中存在的常见问题，合理安排和改进复印工作，来提升病案服务的满意度，从而增加患者对医院的满意度。

关键词：病历复印；存在问题；分析

病案是医务人员对疾病进行诊疗过程的全面记录。它客观、完整、连续地记录着患者的病情变化和诊疗经过，是临床医疗工作者进行科学诊断治疗的基础资料，同样也是医学科研的档案资料。医务人员和病案资料所承担的社会责任越来越多，复印病历资料作为病案管理工作中的一项重要工作也越来越受到关注。探索、思考和解决这项工作中的问题，对促进改善和构建和谐的医患关系具有重要的意义。

1病历复印的主要对象和用途

1.1病历复印的对象主要有患者本人和其家属（代理人）、死亡患者近亲属或其代理人、与患者或死者有保险关系的保险机构、公安及司法机关、卫生行政职能部门、院内医护人员等。

1.2病历复印的主要用途医保农合报销、各种商业性保险理赔、医学伤残鉴定、复诊时备用资料等。

2.病历复印中存在的问题

2.1复印者手续不全根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》的通知，第十七条、第十八条和第二十条的要求，受理患者本人或者其委托代理人；死亡患者法定继承人或者其代理人；公安、司法、人力资源社会保障、保险等机构的复印病历资料申请[1]。病历档案的管理与保存是医疗机构的工作之一，但其开放与利用应有一定的限度，患者对病历档案中属于个人的资讯享有隐私权，为保护患者的隐私权，法律往往规定医护人员负有特别的保密义务。病历复印申请人必须出具相关的证明文件，符合规定后才能办理复印手续，并核对申请人的有效证件及留存复印件，申请人要有签字为证。但在实际工作中往往遇到很多复印病历申请人不了解病案复印办理程序。部分患者对病历复印管理制度不认可，认为是自己住院期间的资料，可以任意随时复印不需要申请审批手续，或是提交的证件不符合要求，特别是委托代理人办理复印，双方证件不齐，甚至有些是无效证件，因而不能按规定给予复印。由于相关证件未备齐，病案管理员讲解相关政策时间较长，导致窗口效率低下、复印人员聚集、复印等待时间延长、致使其他等待复印的申请人有不满情绪，容易引发医患矛盾。

2.2病历提供不及时，复印内容缺陷多因病房护士忙，出院病历该归档时未能及时归档，或因医生工作繁忙未能及时书写，需病历讨论或检查报告未回造成无法在规定的时限内回收病案。外地患者在办理出院手续后，即刻要求复印病历，容易出现复印内容有误或缺项，促使申请人对医疗诊治过程产生疑问，同时也不能达到患者所要办事机构的要求，从而产生医疗纠纷。

2.3病历复印范围医患认识不统一《医疗事故处理条例》将患者的病案分为主观病历资料和客观病历资料。客观病历资料记载着患者病情、检查、治疗结果情况的资料是可复印的。主观病历资料是医务人员对患者病情及治疗进行分析、讨论意见而记录下来的主观意识的资料，反映医务人员对患者疾病及诊疗情况实施的医疗方案，是不可复印的[2]。部分患者对复印范围不了解，认为是自己住院期间的资料，可以任意复印，超范围复印，对复印人员的解释不理解，从而增加矛盾的发生。

2.4病案的查找与归还困难由于出院病案收回病案统计科后要经过整理、首页ＩＣＤ编码、病历质检监督、病历的完善、主任代签环节才能入库。因无法准确的得到病案已经收回病案统计科所在的环节，导致实际工作中查找病案费时费力。复印结束后，根据查找病案时在病案上所标记病案找到的地点，进行归还。因归还病案多，归还地点零散易造成归还错误，归还病案占据较长的工作时间，归还错误对病案的再次查找带来巨大的困难。查找病案困难延长患者等候复印的时间［３］。

2.5复印收费不理解部分复印者对复印收费不接受，认为这是医院应该义务免费的服务，对收费有抵触情绪，引发不和谐的现象，影响正常工作的运行。

2.6复印信息的登记繁琐根据医院评审的相关规定对于医院出具的所有证明材料都必须有相关的登记制度［３］。因我院现病案复印信息的登记是使用纸质登记表进行登记。登记项有复印的时间、患者姓名、病案号、复印内容、复印费用、申请人等，登记项目繁多、易出错、浪费纸张、加大工作量，还不便于以后的查找和统计。

病历复印窗口作为医院为病人服务的最后一站，其地位及作用越来越显得重要，其服务质量直接影响着医院的服务质量［４］。要热情、主动为复印来访人员提供人性化服务，主动了解服务需求，力所能及地提供方便，让人感受到亲切、温暖，树立良好的形象。对不合法或不合程序的申请，要委婉拒绝，并耐心解释；对医疗纠纷情绪激动的患者和家属，要保持冷静的情绪，心平气和、真挚地倾听他们的诉说，对他们的伤痛、焦虑、愤怒进行安慰，对一些误会进行必要的解释，通过人文关怀尽量减轻矛盾的程度，避免不满情绪升级。从而为病案复印者提供优质的服务。

参考文献：

［１］国家卫生计生委，国家中医药管理局.医疗机构病历管理规定［Ｓ］．国卫医发［２０１３］３１号，２０１３.

［２］徐建国，翟秀军.应用电子病案，规范病案管理［Ｊ］.医学信息，２００６，１９（８）：１１８５－１１８６

［３］董桂慧，王文达.人性化病案复印服务的思考［Ｊ］．中国病案，２０１２，１３（１１）：９－１１.

［４］赵正慧.人性化服务在病案管理中的应用［Ｊ］．中国病案，２００８，９（５）：９.