实时神经探测在甲状腺手术并发症防治中的应用

张新志

【摘要】目的：探讨甲状腺手术中实时神经探测与常规暴露的手术效果，进一步降低并发症的发生率；方法：选择医院肿瘤科在2017年1月～2018年3月收治的137例甲状腺手术病人作为观察对象，其中将在甲状腺手术中实施实时神经探测的85例患者作为观察组，52例采取常规暴露者作为对照组，对两组的手术时间、RLN损伤率及出血情况进行对比分析；结果:观察组手术时间、暂时性RLN损伤率明显低于对照组，差异均有统计学意义，P＜0.05；而永久性RLN损伤率及及出血量虽然低于对照组，但差异无统计学意义，（P＞0.05）。对照组发生死亡病例1例；结论：术中RLN监测在甲状腺手术中使RLN显露更加容易、确切，可帮助术者更好地辨认显露RLN，降低RLN损伤发生率及出血量，有效提高治疗效果。

【关键词】甲状腺手术实时神经探测临床效果

[中图分类号]R2[文献标号]A[文章编号]2095-7165（2018）24-0218-01

在甲状腺疾病手术中由于甲状腺本身解剖位置复杂，重要血管神经多，手术易损伤，可产生多种并发症，而喉返神经（RLN）损伤是甲状腺手术的主要并发症之一?[1]，严重的影响患者康复，甚至危及生命。笔者对近期收治的进行甲状腺手术治疗的137例患者的病例资料进行归纳、总结，了解不同手术治疗方法并发症的发生情况，提出预防对策，现报告如下：。

1资料和方法

1.1临床资料?137例患者均为医院肿瘤科在2017年1月～2018年3月间收治的并接受甲状腺手术的患者。全部患者术前均行甲状腺功能、甲状腺超声和甲状腺抗体等检查明确诊断，其中结节性甲状腺肿64例，甲状腺癌49例，胸骨后甲状腺肿12例，甲状旁腺腺瘤8例，桥本甲状腺炎4例；106例为单侧病变，31例为双侧病变。将58例实时神经探测者作为观察组，52例常规暴露者为对照组。137例患者男62例，女75例，年龄27～73岁，平均年龄(46.4±11.5)岁，并发疾病有：高血压、糖尿病，慢性支气管炎、冠心病；两组患者性别、年龄、基础疾病及病程比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1对照组采取肉眼识别方法：常规麻醉后，切开显露甲状腺，暴露腺体并向上牵拉，气管压向内侧，颈动脉鞘牵向外侧，使甲状腺下极、颈动脉鞘内侧、气管侧壁形成的三角间隙扩大，沿气管长轴钝性小心分离软组织，仔细在甲状腺下极下方、腺体下极背侧、甲状腺下动脉处、RLN入喉处等“多位点”寻找。可见神经呈白色、发亮的束状神经，平均直径2mm，表面可见细小的滋养血管。将腺体向上内气管侧牵拉，仔细触诊可有绷紧的琴弦样感觉。确定RLN后用4号丝线绕过RLN标记进行保护。

1.2.2观察组：予患者插管全麻，麻醉诱导时给一次肌松剂,连接好监测仪及各电极后，切开显露甲状腺，注意肌电图变化，在进行各种操作前进行探测，当牵拉或电极刺激导致肌电图电压为40μV以上时，注意在周围寻找RLN，特别是在气管食管沟内，如见条索样结构应予探测，无反应或反应轻微可继续手术；若电压达到110μV以上表示有RLN经过，需进一步探查，确定其神经走行后进行避开或者保护再继续手术操作。若有癌肿浸润、黏连严重者可在其中段颈动脉鞘内解剖迷走神经，予以电刺激来验证RLN的连续性和完整性。

1.3评价指标：手术前后行声带检查，如术前声带活动正常，术后声音嘶哑，喉镜见声带麻痹者为RLN损伤，术后６个月内恢复者为暂时性RLN损伤，否则为永久性损伤。如术前已存在RLN损伤，术中去除损害因素，术后6个月恢复则认为再手术有效。同时观察术中、术后出血情况。

1.4统计学分析

采用SPSS23.0进行统计分析，以P值得大小作为是否存在统计学意义的判定标准，若P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

观察组手术时间、暂时性RLN损伤率明显低于对照组，差异均有统计学意义，P＜0.05；而永久性RLN损伤率及及出血量虽然低于对照组，但差异无统计学意义，（P＞0.05）。对照组发生死亡病例1例。见表1.

表1两组各项统计结果比较

3讨论

甲状腺疾病属于临床常见疾病，具有较高的发病率[2]，如果采取保守治疗无效或者效果不理想需要考虑进行手术治疗。而甲状腺解剖结构复杂，术中稍有不慎就会发生喉返神经损伤、出血、窒息等并发症，影响手术治疗效果的同时，降低患者的生存质量[3]。所以如何防止并发症的发生是科室医务人员不断探讨的课题，医院根据手术需求引进甲状腺术中RLN监测技术，在肉眼识别的同时辅助识别保护RLN功能完整性，并可通过肌电信号提供RLN功能量化指标，提高手术的安全性及彻底性。该组资料显示，观察组实时监测能让操作者避开神经，防止损伤，手术所需时间短，其暂时性及永久性损伤率均低于常规暴露组，其中暂时性损伤率的差异有统计学意义，而且出血量较常规暴露组少。对照组发生1例死亡病例，分析认为系患者合并糖尿病及高血压疾病，导致手术后出血形成巨大血肿，医护人员观察不到位，血肿压迫气管导致窒息时间过长抢救无效死亡。对该事件科室的医护人员应加以总结，吸取教训，加强工作责任心，加强手术前风险评估及术后生命体征及手术部位的观察，防止上述事件的再次发生，保证医疗安全。

综上所述，RLN识别和保护技术应用于甲状腺手术中可缩短手术操作时间，有效提高手术的安全性及彻底性，减少出血和损伤，值得临床推广应用。

参考文献

[1]胡斌，邓剑，赵叶平，等.甲状腺疾病外科治疗技术改进体会[J].中国普外基础与临床杂志，2012，19（4）：437-439.

[2]王丹凤，马毅，邹贤，等.甲状旁腺原位保护技术在甲状腺全切除术中的应用[J].中国现代普通外科进展，2015，18（2）：118-122.

[3]吴高松，马小鹏，刘捷，等.甲状旁腺原位保护技术在甲状腺全切除术中的应用[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2016，45（2）：120-123.