创伤性休克护理

崔淑芹

【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2011)04-0286-02

【摘要】创伤性休克(trauma“cshock)是指机体由于遭受严重创伤刺激，通过血管—神经反射引起的一系列变化，是严重创伤的常见并发症。创伤性休克均有较严重的外伤史，如高速撞击、高处坠落、机器绞伤、重物打击、火器伤等。主要表现为：表情淡漠、反应迟钝、浅昏迷，呼吸浅促或进行性呼吸困难、发绀，脉细速、血压下降、脉压差小或血压几乎测不到，表浅静脉萎陷，尿少或无尿。

【关键词】创伤性休克评估急救护理

护理评估

1.全身情况

(1)循环脉搏是否细速或摸不到；血压是否下降，脉压差是否缩小，皮肤颜色是否苍白，口唇、肢端是否发绀，四肢厥冷与否，体温是否不升，毛细血管回流(正常时间为1～2秒钟)试验是否延长，以判断是否存在组织灌注不足。

(2)意识在无头部外伤情况下，是否有明显意识状态改变：精神紧张、兴奋或烦躁不安，或神情淡漠、反应迟钝，甚至意识模糊或昏迷，以判断脑组织是否有严重灌注不足或低氧血症。

(3)呼吸频率、深浅度、呼吸音及双侧胸廓的扩张情况，判断是否合并有呼吸道梗阻。

(4)尿量是否尿少甚至无尿。

2.局部情况有无局部疼痛、肿胀、出血、畸形和功能障碍，有无异常活动；疼痛的性质及程度，以判断骨折的部位和创伤的程度。

3.受伤史了解病人受伤方式、持续时间及处理经过，以判断受伤部位及严重程度。

4.既往健康状况有无高血压、心脏病、糖尿病、溃疡病史，有无药物过敏史等。

5.X线检查以确定是否有颈椎、胸廓、骨盆等危及生命部位的骨折。

治疗原则

1.非手术治疗妥善固定四肢骨折，适当镇痛、镇静；保持呼吸道通畅；高流量吸氧；保暖、止血、快速补充血容量；纠正酸碱平衡；应用强心药物。

2.手术治疗在基本补足血容量，收缩压上升至80～90mmHg时再行手术。手术种类和方式依受伤部位和程度而异。

常见护理问题

①疼痛。②组织灌注量不足。③体温过低。④躯体移动障碍。⑤恐惧。

护理措施

非手术治疗及术前护理：

1.心理护理意外伤害、疼痛和失血的刺激使病人遭受身体和精神损伤，常表现出恐惧不安。医务人员要了解病人的个性特点及致伤的原因和程度，创造安全的环境，以解除其恐惧心理。

2.饮食入院后即禁食、禁水。

3.体位病人取仰卧中凹位(下肢与躯干抬高20°～30°)，以增加回心血量，改善脑部血液供应，维持正常的呼吸、循环功能，防止膈肌和腹腔脏器上移。

4.症状护理

(1)疼痛及早明确并去除引起疼痛的因素。适当有效固定骨折肢体，包扎创口；操作时动作应轻柔、准确、细致；保持受伤部位舒适，肢体处于功能位置并适当抬高，以促进静脉回流，减轻肢体肿胀；遵医嘱应用镇痛药；采用心理疏导方法转移病人对疼痛的注意力。

(2)休克迅速建立两条静脉通路，尽量选用粗而直的上肢静脉，以套管针注射，并妥善固定，确保液体快速进入体内。必要时行锁骨上、下静脉穿刺，连续测定中心静脉压以指导液体的补充。补液成分与速度的控制：先快速输入平衡盐液或生理盐水；重度休克时应在10～30分钟内输入2000mL液体以扩容。若输血后病情未见好转，或暂时好转后血压又下降，则提示失血量在40％以上或有严重内出血，应立即输入全血或手术止血。在快速补液过程中应注意观察有无胸闷、气促、咳嗽、咳泡沫痰或泡沫样血性痰，慎防由于快速输液、输血所致急性肺水肿。在抗休克的同时应注意保暖：可加盖棉被，使用空调调控室温；勿用热水袋，以免加重微循环障碍。

(3)缺氧高流量给氧，以补充血容量不足而致缺氧。

5.密切观察病情变化包括意识状态和瞳孔，皮肤色泽、温度和湿度，周围动脉搏动、血压和脉压差，呼吸频率与深度，体温，尿量及性质、尿相对密度，中心静脉压及周围表浅静脉充盈度等。在病情观察过程中，可使用床旁监护仪，但不能完全依赖监护仪器显示的数据，而应将细致观察与仪器显示相结合，以防仪器误差。掌握休克纠正指征：①神志完全清醒。②四肢温暖，唇、甲转红。③尿量>30mUho④中心静脉压392～1177kPa，颈外静脉饱满。⑤血压、脉搏正常，脉压差≥30mmHg。

术后护理：

根据手术部位和方式做相应护理。

参考文献

［1］周秀华，陶红.急救护理学［M］.北京：北京科学技术出版社，2002:15.

［2］张文武，李燕，张炳勇，等.危重病医学［M］.天津：天津科技翻译出版公司，1996:30.

［3］史爱珍，姜梅，王芝.创伤性休克患者急救护理补液速度的探讨［J］.护士进修杂志，2003，18（4）：302.