踝关节损伤的康复治疗

王荣欣

摘要踝关节是人体负重最大的屈戌关节，是维持日常活动的主要部位，也是最容易受到损伤的关节之一。踝关节损伤在体育锻炼很常见。许多临床医务人员对急性踝关节扭伤及损伤未给予足够的重视，这使得很多患者在损伤早期没有得到正确的处置，从而失去了治疗的最佳时机，留下后遗症。当下次出现受力不平衡及第二次损伤时，就会出现原发性疼痛加重、关节弹响、关节内增生变形及关节不稳等并发症，造成踝关节功能障碍以及创伤性关节炎，所以正确的处置非常重要，其治疗方法也必须严格要求。

正文

1踝关节的结构与功能踝部的关节由踝关节、距下关节和距舟关节三个关节组成。踝关节通常是指距小腿关节，为屈戌关节，由胫腓骨远端及局部组成。内外踝及胫骨关节面后下缘共同组成踝穴，距骨上面的关节面位于踝穴中，外踝较内踝长0.5厘米，距骨体前宽后窄。踝关节的功能主要是背伸（26°-27°）趾屈（41°-43°），约70°的活动范围。

1.1踝关节的韧带，主要有3组：内侧副韧带、外侧副韧带、下胫腓韧带。踝关节复杂的韧带构成是踝关节稳定的重要结构。

1.1.1内侧副韧带又称三角韧带，强韧，成三角形。几支内踝尖，从后向前，分别为距胫后韧带，跟胫韧带，胫舟韧带和距胫前韧带。

1.1.2外侧副韧带有3条，分别是距骨前韧带，距腓后韧带，跟腓韧带。

1.1.3下胫腓韧带主要有两条，即胫腓下前韧带和胫腓下后韧带。

1.2踝部的肌肉群主要有趾屈肌群（小腿三头肌、胫骨后肌、足拇长屈肌、趾长屈肌、腓骨长肌和腓骨短肌）；背伸肌群（胫骨前肌、足拇长伸肌、趾长伸肌和第三腓骨肌）；内翻肌肉群（胫骨后肌，足拇长屈肌，和趾长屈肌）；外翻肌肉群（腓骨长肌，腓骨短肌）。

2踝关节损伤的常见原因体育运动中常常由于场地不平整，碰撞或因跳起落地时失去平衡，或不慎踩在他人脚上，均可使踝关节过度内翻、跖屈或外翻，造成踝关节韧带损伤。

3踝关节功能锻炼和损伤预防的思路踝关节的康复必须从身体整体结构及下肢整体来进行。从身体的整体结构来看，踝关节的稳定性是以合理的体重控制、良好的身体姿态、合理的身体结构、两脚能够平均负担体重为前提。从局部看，踝部稳定性降低，往往与膝关节和髋关节的改变有关。因此在加强踝关节周围韧带的同时，提高肢体近端关节的稳定性尤为重要。

4踝关节韧带损伤的治疗

4.1下胫腓联合韧带损伤MRI及关节镜检查是诊断下胫腓联合韧带损伤的常用方法，准确率较高。恢复下胫腓联合的解剖关系对踝关节功能的恢复至关重要，对下胫腓联合进行手术固定的指征有:①内踝三角韧带损伤尚未修复，腓骨骨折线高于踝关节水平间隙＞3mm;

②未行固定的腓骨近端骨折合并下胫腓联合损伤;③陈旧性的下胫腓联合分离;④复位后不稳定的下胫腓联合韧带损伤。关于下胫腓联合韧带损伤的固定方法，AO学派主张用1～2枚直径3.5～4.5mm的皮质骨螺钉平行于胫距关节面从后向前倾斜25°～30°固定，螺钉须穿过腓骨双侧皮质及胫骨外侧皮质，顶端位于胫骨髓腔内。采用该方法固定后，下胫腓联合可在踝关节活动中微动，术后8～12周韧带愈合后应取出螺钉，以免限制踝关节活动或出现螺钉断裂。而Grass[]等采用将腓骨长肌肌腱劈开的方法重建下胫腓联合韧带,疗效也较好。

4.2内侧副韧带损伤包括单纯内侧副韧带浅层断裂的不完全内侧副韧带断裂，均可采用小腿管形石膏将踝关节固定于跖屈内翻位6周治疗。内侧副韧带完全断裂者，则须进行手术修复。合并有下胫腓联合分离的内侧副韧带损伤，须用1枚加压螺钉横行穿过胫腓骨固定，以恢复正常的踝穴结构，且术后不能过早负重，以免下胫腓联合再次分离。

4.3外侧副韧带损伤踝关节外侧副韧带损伤会导致踝关节不稳，80%～85%的踝关节外侧副韧带损伤患者可采用非手术治疗，但仍有部分患者须行手术治疗。踝关节外侧副韧带损伤选择手术治疗的指征是踝关节不稳或顽固性的踝关节疼痛，外侧副韧带是否完全断裂并不是是否选择手术治疗的标准。早期内翻应力位X线检查及前抽屉试验检查诊断为外侧副韧带不完全断裂者，如后期出现踝关节不稳、疼痛，应采用手术治疗。Ellis等[]用同种异体胫前肌肌腱重建踝关节外侧副韧带，取得良好效果。该方法是手术治疗踝关节外侧副韧带损伤的一种可选方案。

5临床康复在踝关节的临床康复方面，必须根据患者的实际情况选择恰当的治疗方法。唐梅等[]认为，部分韧带损伤及无移位的单踝骨折的患者应使用单纯的石膏外固定治疗即可获得满意的疗效，对于完全的韧带断裂或有移位的踝部骨折患者，应根据具体情况来决定采用手术修复或内固定治疗。石膏外固定后,应尽早进行关节活动训练,防止肌腱粘连和关节韧带、关节囊的挛缩。已粘连和挛缩的患者，可通过关节牵扯松动术改善。一定要在无疼、小范围关节活动情况下开始训练,不能过度牵拉,否则会造成新的损伤和更广泛的粘连和挛缩。经过耐心、持之以恒的康复训练,康复效果才会缓慢出现[]。此外，还应掌握支配踝关节和足功能的几组肌肉的肌力训练方法，把握各组肌肉的起止点和功能，依靠健全的肌群功能进一步提高治疗效果，使踝关节和足的各种功能得以恢复[]。

6小结虽然目前踝关节损伤治疗的发展趋势是微创治疗，但非手术治疗仍是不可或缺的，对符合非手术治疗适应证的患者仍应首选非手术治疗。对踝关节损伤的诊治应体现“筋骨并重”的原则，在进行损伤评估时，注意对韧带等软组织损伤的评估，才能更好地设计治疗方案，取得满意的疗效。对损伤的踝关节韧带进行修复，已逐渐得到临床医师的重视，但仍应注意适应证的把握及手术时机的选择[]。

参考文献