肝胆胰病人营养支持的护理

曲婉珠

【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2011)6-0297-01

【关键词】肠内营养肠外营养护理

不论是肠内营养还是肠外营养都在一定程度上改变了病人的生活方式，并带来相应的心理压力，护士在实施营养支持治疗的同时，除了遵守无菌原则、密切监测生命体征外，还要做好健康教育及社会心理护理。

一、肠内营养的护理

肠内营养的实施基本上均需经导管输入使营养液直接进入肠道。最常用的是经鼻胃管、鼻空肠管或胃造瘘管、空肠造瘘管输注肠内营养液。肝胆胰术后常经空肠造瘘管实施肠内营养。

(一)喂养管的护理妥善固定喂养管，防止移位。输注营养液前后用温开水或生理盐水20～30m1冲洗喂养管，保持通畅。从喂养管注入药丸片剂或水剂后，及时冲洗，防止与营养液不相容而凝结成块粘附于管壁而堵塞管腔。

(二)减少胃肠道不适肠内营养实施初期，腹胀、腹泻发生率为3%～5%，输注过快和营养液的高渗状态是引起症状的主要原因，故应控制和调节营养液的浓度、渗透压、温度，输入过程中应缓慢、匀速，从低浓度、少剂量开始。常用输液泵控制速度，根据病人的具体情况，循序渐进直至病人能够耐受为止，一般从20ml/h起逐渐增加到60～80ml/h直至过渡到正常饮食。要避免一次大量推注营养液，以免发生腹胀、腹泻。营养液的温度以接近病人体温为宜。

(三)防止误吸营养液的误吸与导管移位、胃排空迟缓、体位不当等有关。伴有意识障碍、胃排空迟缓、经鼻胃管或胃造瘘管输注者应取半卧位，以防反流或误吸。每次输注前应抽吸并估计胃内残留量，若残留量大于l00ml，应延迟或停止输注。若灌注过程中，病人突然出现呛咳、呼吸急促或咳出类似营养液的痰液，应疑有鼻胃管移位并有误吸的可能，立即停止输注，鼓励和刺激病人咳嗽，以利排出吸入物和分泌物，必要时经气管镜清除误吸物。

(四)严格无菌操作按照无菌技术原则输注营养液，防止营养液被污染。

二、肠外营养的护理

肠外营养有一套完整的护理程序和技术，包括导管的护理，营养液输注的护理、营养液的配制以及病人的监测等方面。每一步都必须严格操作规程，一个环节的疏忽就可导致严重并发症的发生，甚至危及生命。因此，认真、严格地做好每一环节的护理工作至关重要。

(一)全营养液配制条件最好在层流室配制。层流室是一个密闭的房间，室内的洁净度要求保持在100级，开机后不关机，要始终保持室内正压状态，外面的缓冲间为100级，此空间可为里间提供循环洁净空气，房间上下有多个初效滤器，上为进口，下为出口；房间顶部为高效滤器。层流室内需定期测风速，并作细菌培养。定期更换初效滤器和高效滤器，以保证室内的洁净度标准。

(二)控制输液速度根据病人的病情及代谢能力调节输液速度。当葡萄糖、脂肪和氨基酸的输入速度超过人体的代谢能力时，病人可出现高血糖、高血脂、高热、心率加快或渗透性利尿，故葡萄糖的输入速度应小于5mg/(kg·d)；20％的脂肪乳剂250m1需输注4～5小时，输注太快可致胸闷、心悸或发热等反应。

(三)对生命体征及全身情况的观察在观察病情的过程中，一旦发现病人尿量突然增多、神态改变，应疑有非酮性高血糖性昏迷；若病人脉搏加速，面色苍白及四肢湿冷。应疑有低血糖性休克，应立即监测血糖并协助医师处理。观察有无脱水、水肿，有无发热、黄疸等。

(四)定期留取标本

1.血电解质、血糖量监测，开始时每天测定，3天后视稳定情况每周监测1～2次。

2.肝功能、肾功能测定，每周1～2次。

3.动脉血气分析，每周1次。

(五)定期进行营养状况的评定每周测量体重1次。抽血测定淋巴细胞数，清蛋白、前清蛋白、转铁蛋白，测量三头肌皮肤皱褶厚度、臀肌围等，可1～2周进行1次。有条件时测氮平衡。

(六)肠外营养预防及护理充分认识肠外营养的各种并发症，采取预防措施，是实施肠外营养的重要环节。并发症可分为技术性、代谢性及感染性三类。

1.技术性并发症与中心静脉导管的放置或留置有关，包括穿刺导致肺损伤产生气胸；穿刺致血管损伤，产生血胸、纵隔血肿或皮下血肿；神经或胸导管损伤等。空气栓塞是最严重的并发症，可发生于静脉穿刺置管过程中或导管脱落。大量空气进入可致死。一旦疑为空气栓塞，立即置病人于左侧卧位。随着外科医师中心静脉置管技术的提高，技术性并发症越来越少。

2.代谢性并发症

(1)非酮性高渗性高血糖昏迷临床表现为血糖升高(22.2～33.6m1/L，渗透性利尿＞1000ml/h)、脱水、电解质紊乱、中枢神经功能受损，甚至昏迷。

(2)低血糖性休克突然停输高渗葡萄糖溶液或营养液中胰岛素含量过多所致。临床表现为心率加快、面色苍白、四肢湿冷、乏力，严重者出现休克表现。应立即检测血糖，并协助医师快速处理。

(3)高脂血症或脂肪超载综合征脂肪乳剂输入速度过快或总量过多，可发生高脂血症。当临床出现发热、急性消化道溃疡、血小板减少、溶血、肝脾肿大、骨骼肌肉疼痛等症状时，应疑为脂肪超载综合征并立即停输脂肪乳剂。

(4)肝胆系统损害主要表现为肝脏酶谱异常、肝脏脂肪变性和淤积等，可能与长期PN配方不合适或胆碱缺乏有关。

参考文献

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