腹腔镜下全子宫切除术

齐红明

【摘要】腹腔镜下全子宫切除术是指全部子宫切除的过程均在腹腔镜下进行。腹腔镜下全子宫切除术即有出血量少，手术时间相对短，术后病率低，住院时间短，术后恢复快等优点；也有术中急性损伤，术后迟发损伤，膀胱、输尿管、直肠的损伤等并发症。

【关键词】腹腔镜子宫方法优点并发症

【中图分类号】R713.4+2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）31-0103-02

【AbstR21ct】Totallaparoscopichysterectomyreferstoallhysterectomyprocessesinlaparoscopy.Laparoscopichysterectomywithlessbleeding,opeR21tiontimeisrelativelyshort,lowermoR21idity,shorterhospitalstay,postopeR21tivehospitalization;thereareacuteintR21opeR21tiveinjury,postopeR21tivedelayedinjury,bladderureter,rectalinjuryandothercomplication.

【keyword】laparoscopichysterectomymethodadvantagecomplication

一.腹腔镜下全子宫切除术的概念

完全腹腔镜下全子宫切除术（totallaparoscopichysterectomy,TLH）是指全部子宫切除的过程均在腹腔镜下进行，即在镜下游离子宫及缝合阴道残端。

二.腹腔镜下全子宫切除术的操作步骤及方法

常规置入内镜及套管，留置举宫器。镜下探查子宫及双附件的情况，与周围组织器官有无粘连。若有粘连，先行粘连松解术，充分暴露术野，后开始手术。

1.提起右侧的圆韧带，用Ligasure切断圆韧带（电凝钳凝切）。

1）切除附件时：提起右卵巢，同时将举宫器尽量向左向上移动，伸展有骨盆漏斗韧带，用电凝钳电凝两道闭合血管，切除骨盆漏斗韧带。

2）保留附件时：在宫角部位凝固切断卵巢固有韧带和输卵管峡部，边电凝边切开其间的输卵管系膜。

提起右侧卵巢及输卵管组织，边电凝边切断右侧输卵管系膜，右卵巢固有韧带，右部分阔韧带后叶。沿子宫体右侧，向宫颈峡部方向，分离右侧宫旁组织，至膀胱子宫反折腹膜处。同法处理左侧圆韧带、宫旁组织。

2.用单极电钩或柏克剪等凝切分开膀胱腹膜反折，进入膀胱子宫间隙，下推膀胱，将膀胱下推到宫颈外口水平下2～3cm。单极电钩凝切或剪开阔韧带后叶，并将其下推到宫颈后唇外口水平下。

3.钝锐性分离宫旁组织，充分暴露子宫血管，注意勿损伤子宫动静脉和输尿管。紧贴宫颈峡部电凝切断子宫血管。分层电凝切断主韧带、子宫骶骨韧带。

4.沿举宫器缘，自阴道前穹窿弧形切开阴道壁，离断子宫。

5.将离断的子宫及附件从阴道取出，并填塞纱布以免漏气。

6.检查宫旁组织和阴道残端无活动性出血，镜下0号可吸收线结节缝合阴道残端，关闭盆腔腹膜，将圆韧带的断端和阴道残端缝合在一起以加强盆底支持。

三.腹腔镜下全子宫切除术的优点

出血量少；手术时间相对短，术后病率低，住院时间短，术后恢复快；并且现在生活水平提高，对美的追求越来越高，此术得到越来越多爱美女性的喜爱，虽不能完全代替腹式全子宫切除术，却是一种安全可靠，适宜临床广泛开展的手术方式。

四.腹腔镜下全子宫切除术的并发症及预防

一）气腹相关的并发症及预防

1.腹膜外气肿：气腹形成过程中最见并发症。气腹针穿刺过程中，未进入腹腔造成。

预防：1）气腹针穿刺判断准确进入腹腔再充气；

2）直接10mm保护性穿刺套管穿刺进入腹腔，置镜观察确信入腹腔再充气；

3）开放性小切口气腹，即小切口入腹腔再充气。

2.皮下气肿：常因气腹压力过高或套管脱落，反复穿刺所致。多数术后能自行吸收，不用特殊处理。

预防：1）气腹压力不超过14KPa；

2）切口依Trocar直径切开皮肤，不宜过大，亦可使用带螺纹的Trocar；

3）手术过程中，器械出入腹腔轻柔，避免带出Trocar，反复穿刺。

3.气体栓塞：穿刺入血管或大血管损伤，常是致命性的并发症，必须避免！

预防：1）应用气腹针穿刺时，判断是否位于腹腔内，回抽是否有回血。

2）应用保护性Trocar可减少损伤血管及腹腔脏器的风险。

二）出血相关的并发症及预防

1.前腹壁血管损伤：穿刺时、切口时或手术中，腹壁下动静脉的损伤。

预防：1)熟悉解剖，避免损伤腹壁下动静脉；

2）术中小的出血，局部压迫止血；

3）活动性出血，可经腹壁贯穿缝合，切口缝合确切。

2.腹膜后血管损伤：穿刺时或切口时要千万注意，判断患者腹壁的厚度，用力要有收敛，一旦发生，常是致命性的。

预防：1）小尖刀切开皮肤，不要超过脂肪层；

2）穿刺时，旋转均匀用力，有一定角度，及时收力，避免突破腹膜时进入过多而损伤脏器及腹膜后血管；

3）如果确实没有足够的力气，应直视下切开腹壁全层。

3.全子宫切除后残端出血：焦痂脱落，结扎线松动等。

预防：缝合结扎，电凝止血要确切。

三）穿刺孔疝及预防

由Trocar直径、穿刺口部位、Trocar穿刺方向、穿刺空缝合不严密、麻醉因素、气体排放、病人体质等危险因素引起的。

预防：1）分层确切缝合切口；

2）Trocar入路方向正确；

3）Trocar的拔出缓慢；

4）穿刺孔不宜过大。

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