中药联合血液灌流及骨化三醇在尿毒症高甲状旁腺素患者皮肤瘙痒症的疗效观察

张旭阳 1，焦锐 1，金少武 2，李宪会 2，孙岩 1

【摘要】目的：研究通过中药联合血液灌流及骨化三醇制剂对尿毒症透析高甲状旁腺素患者皮肤瘙痒症治疗效果的观察。方法： 采用随即双盲分组对照，对甲状旁腺激素水平、瘙痒评分、睡眠质量评分采用18.0软件包进行统计学分析。结果：两组患者治疗后的PTH指标、瘙痒评分及睡眠质量评分较治疗前均有明显改善（P<0.01）；而治疗组患者治疗后，不论PTH下降指标是否理想，瘙痒评分及睡眠评分改善情况较对照组更明显（P<0.05或P<0.01）。

【关键词】中药 甲状旁腺 皮肤瘙痒

甲状旁腺（Parathyroid glands PTH）功能亢进是慢性肾功能不全（尿毒症期）,患者常见并发症，甲状旁腺主要调节人体钙和磷的代谢, 使其出现紊乱的原因很多,慢性肾衰竭时,血钙浓度降低,血磷升高, 活性维生素D3缺乏,或维生素D受体减少, 钙离子受体减少^（1）。甲状旁腺抵抗, 透析不充分等, 都会刺激甲状旁腺分泌亢进. 随着尿毒症病情的加重,出现恶性循环, 甲状旁腺功能亢进能导致一系列全身并发症, . PTH过高或转移性钙化有关的其他症状，不同程度的皮肤瘙痒与皮肤内钙沉着，软组织、血管钙化，导致缺血性坏死，出现皮肤缺血性溃疡和肌肉坏死。很多患者症状明显，周身持续性瘙痒，虽经血液灌流治疗结合骨化三醇冲击治疗，甲状旁腺、血磷下降明显，但瘙痒症状、皮肤内钙沉着已久形成的结节仍持续存在。本研究以中药生肌止痒的原理配制的外用中药对高PTH引起的皮肤瘙痒症的治疗效果进行观察，报告如下：

1、观察对象和方法:

1.1观察对象：我血液透析中心2013-2014期间维持半年以上血液透析并伴有明显皮肤瘙痒患者40例，年龄22—70岁，平均（40.65±11.27），其中男24例，女16例，每周透析3次，每次4小时。其中原发病为不明原因发现肾功不全13例，高血压肾病9例，慢性肾小球肾炎7例，糖尿病肾病6例，慢性肾盂肾炎3例，痛风性肾病1例，长期药物损伤引起肾功不全1例。入选标准：排除严重心脏疾病、肝脏疾病及其他严重慢性疾病合并严重感染、典型过敏体质的肾功能不全维持性血液透析患者；排除其他皮肤疾病的皮肤瘙痒患者；排除药物过敏及其他过敏引起皮肤瘙痒的患者；排除精神疾病、意识障碍、语言表达障碍的患者。所有患者PTH水平（全段甲状旁腺素测定结果）均>300pg/ml，两组患者在年龄、性别、病程、原发病、透析时间和透析器种类等方面差异无统计学意义。

1.2仪器与药物

1.2.1仪器：使用瑞典金宝公司 AK96透析机，树脂血液灌流器。

1.2.2药物信息：

中药外用药的药物组成及剂量：当归20g，白芷10g，紫草10g，煅龙骨15g，血竭8g，乳香15g，没药15g，珍珠母15g，甘草15g，儿茶5g，白矾10g，炉甘石20g，苦参10g，土荆皮10g，煅石膏20g，白鲜皮10g，地肤子10g，代赭石15g。辅料：甘油、凡士林。加工成药膏。功用主治：生肌敛疮，凉血止痒。配伍分析：方中当归、乳香、没药、血竭行气活血止痛，儿茶、炉甘石、煅龙骨收湿敛疮，珍珠母、煅石膏、血余、紫草、苦参、代赭石凉血止血、生肌，白芷、土荆皮、白鲜皮、地肤子止痒，甘草和药。可根据患者病情及辩证加减变化。

各类骨化三醇制剂（活性维生素D）。

1.3方法：采用平行组设计（Parallel design）,随机双盲分组，治疗组10例，对照组10例。治疗组每周三次血液透析；每月1—2次血液灌流；每周冲击骨化三醇1.0ug两次，治疗1个月；每晚睡前患处涂抹中药膏，瘙痒难以忍受随时加用，共观察18周。对照组予以每周三次血液透析；每月1—2次血液灌流；每周冲击骨化三醇1.0ug两次，治疗1个月。

1.4监测指标：每周进行瘙痒症状评分、睡眠质量评分；调查年内检查2次以上监测血清钙、磷、PTH等指标，复查随访1年。

1.5皮肤瘙痒症状评分：采用文献^（2）方法进行评分；根据瘙痒程度、瘙痒分布范围、发作频率评分，对睡眠干扰各项指标进行综合评分，所有患者采用问卷式调查。瘙痒改善评定标准：瘙痒消失、偶尔发作、频率明显下降、皮肤钙沉着结节、斑块明显减小或消失；瘙痒明显减轻、发作频率减少、不影响日常生活和睡眠为有效；瘙痒无明显改善为无效。

1.6匹茨堡睡眠质量指数（Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI）近1个月的睡眠质量。该表有7个成分：主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍。每个成分按0—3分，很好记为0分，较好记为1分，较差记为2分，很差记为3分，累计成分分值得出总分（0—21分），总分越高，睡眠质量越差。

1.7统计学方法：采用18.0软件包进行统计学分析，计算资料采用 表示，两组间比较采用独立样本t检查及配对t检查进行分析，以p<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

两组患者治疗后的PTH指标、瘙痒评分及睡眠质量评分较治疗前均有明显改善（P<0.01）；而治疗组患者治疗后，不论PTH下降指标是否理想，瘙痒评分及睡眠评分改善情况较对照组更明显（P<0.05或P<0.01）。（见表1、表2）

表1：两组治疗后的PTH指标比较（x±S）

	治疗前	治疗后
治疗组	536.97±86.34	380.13±78.62
对照组	568.54±93.17	438.46±73.40*

注：*与对照组比较P<0.05，与治疗组比较P<0.01

表2：两组患者治疗前后的瘙痒评分和睡眠评分的比较（x±S）

	瘙痒评分		睡眠评分
	治疗前	治疗后	治疗前	治疗后
治疗组	14.20±1.66	4.32±1.71	15,43±2.61	3.86±0.93
对照组	13.79±1.98	7.62±1.63#	16,12±2.37	6.41±1.35#

注：#与治疗前比较P<0.01，与治疗组比较P<0.01

4．讨论

有生物活性的甲状旁腺激素(PTH)是由甲状旁腺细胞合成和分泌的多肽，是由84个氨基酸组成的直链结构，相对分子量为9.5KD，属大分子毒素，是人体内钙磷代谢的重要调节激素。由于PTH及其是相关蛋白受体存在于多种组织内，人体所有器官几乎都是其靶器官，因此PTH的增高必然会导致全身各系统发生异常，如引发肾性骨病、周围神经改变、皮肤瘙痒及以异位钙化等。（2）尿毒症维持透析患者合并甲状旁腺激素亢进引起皮肤瘙痒是由于肾功能不全导致活性维生素D缺乏，血清钙离子偏低，刺激PTH的合成和分泌，维生素D受体和钙受体的减少可甲状旁腺对活性维生素D及钙产生抵抗；高血磷可不依赖于钙和维生素D刺激甲状旁腺的增生，并通过转录后调节机制增加PTH的合成和分泌，引起继发性甲状旁腺亢进，所以活性维牛素D，即骨化三醇注射液在治疗中起着重要作用。HP是将血液引出体外并经过灌流器通过具有广谱解毒效应的吸附剂，清除体内有害物质，它可以清除很多与尿毒症有关的物质，包括大分子的PTH。

本观察通过治疗组使用中药外用联合常规的血液灌流、骨化三醇制剂降低PTH指标可减轻皮肤瘙痒症状，同时对于顽固性高PTH患者和顽固性瘙痒患者的瘙痒指数、睡眠指数都有明显的改善（P<0.01）。此类疾病治疗，从原则上的降低PTH指标，从而减轻患者的瘙痒症状，中西医治疗结合，以中药外用药配合治疗，更有效的减轻患者瘙痒症状。

参考文献：

（1）王文博，张凌，笪冀平，卞维静，李文歌，继发性甲状旁腺功能亢进症患者维生素D受体和钙敏感受体的免疫组化研究，《中国血液净化》，2011年05期

（2）张雷鸣，血液透析滤过治疗尿毒症皮肤瘙痒的疗效观察 《医学信息（西安上半月）》，2007年第20卷第4期

（3）高兴义，代江明，血液灌流联合骨化三醇注射液治疗继发性甲状旁腺功能亢进的临床观察，《中外健康文摘》，2012年第21期