达芬奇机器人辅助腹腔镜下肾部分切除术围手术期护理体会

张青云 宋真

摘要 目的：探讨达芬奇机器人辅助腹腔镜肾部分切除术（RALPN）患者的护理措施。方法：回顾性分析2014年11月至2018年3月安医大第一附属医院泌尿外科治疗的208例RALPN患者的临床资料，所有患者术前重点进行术前评估、心理护理、肠道准备等，术后进心理护理、严密的生命体征监测、切口护理、引流管护理、呼吸道护理、活动训练、饮食护理，采取积极预防措施预防并发症的发生。结果：患者手术时间为40min-2h55min，肾动脉阻断时间为0-45min，失血量为10-350ml、肛门排气恢复时间为1-3d、引流管留置时间为2-5ｄ、导尿管留置时间为1-2d、术后下床活动时间为5-7d、住院时间为6-10d。术后病理检查示肾透明细胞癌170例、肾平滑肌脂肪瘤25例，其他13例。结论：RALPN具有创伤小、患者术后恢复快等优势，明显提高护理质量和术后恢复。

关键词:机器人；肾部分切除术；护理

达芬奇机器人手术系统（DVSS）是目前世界上最成熟、应用最广泛的机器人手术系统^[1]。大部分区域中心医院均已安装机器人手术系统。我院2014年５月至2018年3月采用最先进的4臂DVSS开展了208例达芬奇机器人辅助腹腔镜肾部分切除术（RALPN），疗效确切，现报道如下：

１　临床资料

1.1一般资料：2014年11月至2018年3月，我院泌尿外科为208例患者实施RALPN。其中男149例、女59例；年龄18～82岁，平均（50.3±5.1）岁；肿瘤位于右侧肾脏103例、左侧肾脏105例；CT检查示肿瘤最大直径1～12cm。

1.2治疗方法：患者全身麻醉后取侧卧位，常规消毒铺巾，经腰、腹腔及腰-腹联合入路建立4-5个通道，置入达芬奇器械。分离解剖出肿块。将肾动脉完全暴露后，以“哈巴狗”夹钳阻断肾动脉血供。沿肿瘤边缘切除肿瘤。3-0倒刺线缝合基底，1-0倒刺线缝合创面。阻断肾动脉约30min，开放血管后创面无出血，置入引流管1根，关闭切口。

1.3结果：208例患者中，2例因肿瘤较大中转肾切除术，所有患者顺利手术、术中未出现严重并发症，术后有1例术后出现尿瘘予以留置双J管，有1例患者术后出血行介入栓塞治疗，患者手术时间为（40-175）min，肾动脉阻断时间为（0-45）min、术后肠道恢复时间为（1.2 ±0.36）d，下床活动时间为（1.8 ± 1.52）d，尿管留置时间（2.3±1.36）d，引流管留置时间（3.2±1.66）d，术后住院时间为（6.06±2.23）d。术后病理检查示肾透明细胞癌170例、肾平滑肌脂肪瘤25例、其他13例。

２护理

2.1　术前护理

2.1.1　心理护理：术前护士应主动利用资料、图片、手术录像及周边床位成功病例，用通俗易懂的语言向患者及家属介绍肾癌的相关知识、现在主流治疗方式、手术的基本过程，手术安全性及效果、术中注意事项、术后恢复过程和护理重点等，让其了解机器人手术的优势，以解除患者及家属顾虑，并积极主动配合治疗。

2.1.2　术前准备：了解患者的既往史，对患者进行全面的术前检查，了解全身情况。有效咳嗽功能锻炼、床上使用解大小便器等；指导患者掌握腓肠肌锻炼法，预防下肢静脉血栓形成。术前晚口服聚乙二醇电解质散剂做肠道清洁准备，术前禁食12h，禁饮6h。患者术前常规备皮，部分患者经腹腔手术需在脐部作小切口穿刺气腹针或置入套管针。并告知患者做好个人卫生，并注意保暖。

2.2　术后护理

2.2.1心理护理：部分患者术后可出现腹胀疼痛、切口疼痛及恶心等症状，从而加重其恐惧心理，护士应耐心安慰患者，教会陪护正确使用止痛泵及通知医生予以对症处理，及时协助患者取舒适的体位来减轻术后不适感，保持家属陪护在身边，并在精神上鼓励患者，使其增强战胜疾病的信心，早日康复。

2.2.2监测生命体征：术后严密观察生命体征的变化，每30-60min一次，常规低流量吸氧8h以上，持续心电监护48h左右。术后密切监测血氧、血压、尿量、肾功能、电解质和血常规的变化。患者为正常饮食前予以静脉输液补充液体及相关营养成分。

2.2.3　呼吸道护理：RALPN术中因CO₂吸收及皮下气肿可能会造成高碳酸血症，术后应吸氧预防缺氧，并配合平稳呼吸促进CO₂ 吸收、排出，故术后应保持呼吸通畅、及时纠正因疼痛所致的不规律呼吸。注意应予以低流量氧气吸入，以免抑制呼吸中枢使呼吸变慢、变浅，不利于CO₂排除。术后6h内因麻醉药物、人工气腹及术中操作影响。

2.2.4　切口和引流管护理：RALPN切口一般为5个左右，均为3～4个的小切口及较大一个取标本切口，及时换药，降低了感染的概率，同时切口局部干燥，减轻了患者的心理负担。肾部切术后留置的管道包括肾窝旁负压引流管、导尿管、静脉输液管、氧气输入管等，引流畅通是保证引流效果的关键，做好标识更有利于管理

^[2]。保持各引流管引流通畅，防止扭曲、受压。严密观察和记录引流液的颜色、量和性质，如有异常应及时留原样本并报告医生处理。

2.2.5饮食护理：术后一天如无腹胀可多次少量饮水，无异常可少量多餐，循序渐进，逐渐予以半流质、软食、普通饮食，饮食以高蛋白、高热量、高维生素食物为主，多食蔬菜和水果，避免便秘。

2.2.6卧床及活动指导和护理：由于肾组织比较脆弱，不适当的剧烈活动或过早下床活动会导致肾残端破裂出血，严重者会有二次手术或切除残肾的可能^[3-4]。护士术后要评估患者活动可行情况，条件许可情况下尽早翻身、坐立及床边活动。本组患者于术后 5～8 d 下床活动，责任护士在床旁指导首次下地，活动量及范围由小到大、由近到远。

2.3出院宣教：指导患者术后１周可适当活动，注意多休息，１个月内注意保护患侧腰部，3个月内避免负重、增加腹压及剧烈运动，如有突发腹疼及时就诊以防迟发性出血。建议进食富营养、易消化的食物，以利于大便通畅。１个月后门诊复查血常规、肾功能及相关影像学检查，定期随诊。

3 讨论

达芬奇系统具有灵活、清晰、准确、抗疲劳及术野操作空间广等优势，肾部分切除术已成为早期肾癌的标准手术方式，机器人辅助腹腔镜手术操作灵活和效率更高^[5]，RALPN的手术时间、出血量、热缺血时间比开放手术和传统腹腔镜手术有优势，且在肛门气恢复时间、引流管留置时间、导尿管留置时间、下床活动时间、术后住院时间等方面均优于传统开腹手术，对治疗复发性肾癌更有优势^[6]，且达芬奇机器人辅助手术在其它疾病的治疗上也较传统手术存在明显优势^[7-8]，并能给临床护理工作带来便利，降低临床护理的工作强度。其护理重点为心理疏通、监测生命体征、观察留置各引流管的颜色/量/性状，保持各引流管通畅、指导患者卧床及活动四肢、加强营养，积极防范和治疗各种并发症可显著提高患者术后恢复效果，提高患者满意度及生活质量，相信护士在达芬奇机器人手术护理方面将有新的突破，而达芬奇机器人辅助腹腔手术应用更广泛和安全。

参考文献

[1] 陈志兰, 曹凤云, 郭晓峰. 术前访视对手术患者生理指标的影响[J]. 河南科技大学学报(医学版), 2004, 22(4):285-285.

[2] 童仕伦, 罗建飞. 外科引流的应用[J]. 临床外科杂志, 2007, 15(9):589-590.

[3] 吴阶平. 吴阶平泌尿外科学[M]. 山东科学技术出版社, 2004.

[4] 李艳, 康福霞, 李园园,等. 机器人辅助腹腔镜行根治性前列腺切除术与传统开放根治术的护理观察比较[J]. 护士进修杂志, 2013, 28(20):1844-1845.

[5] 吴国辉, 梁朝朝, 周骏,等. 机器人辅助、3D及传统腹腔镜在保留肾单位手术中的对比研究[J]. 中国内镜杂志, 2015, 21(11):1121-1125.

[6] 杨俊, 管维, 胡嘏,等. 机器人时代肾部分切除术手术适应证的优化选择(附单术者85例报告)[J]. 微创泌尿外科杂志, 2017, 6(1):19-23.

[7] 王春霞, 丁萍, 宋真,等. 达芬奇机器人辅助腹腔镜下行根治性前列腺癌切除术的应用及护理[J]. 安徽医药, 2016, 20(2):390-392.

[8] Arora A, Swords C, Garas G, et al. The perception of scar cosmesis following thyroid and parathyroid surgery: A prospective cohort study[J]. International Journal of Surgery, 2016, 25:38-43.