重症 ICU患者镇痛镇静治疗现状及蒙医方面的思考

1 乌日力嘎 2 布仁巴图

1内蒙古民族大学蒙医药学院 028000

2内蒙古民族大学附属医院 028000

【摘要】镇痛镇静药物治疗是目前用于重症患者身体和心理上减轻疼痛及焦虑恐惧状态的一种方法，本论文就重症患者用镇痛镇静治疗的原因，评估，用药方法及其不良反应及其关于蒙医角度进行思考论述。

【关键词】重症患者;镇痛镇静治疗;蒙医角度思考及治疗

作者简介：乌日力嘎, 女, 内蒙古民族大学蒙医药学院2017级民族医学专业研究生。; 布仁巴图, 男, 内蒙古民族大学附属医院教授, 博导, 硕导。

[Abstract] The analgesic sedative therapy is currently used to reduce pain and anxiety and fear in the body and mind of severe patients. This paper evaluates the reasons why severe patients are treated with analgesic sedative therapy. Methods of drug use and its adverse reactions and discussion on the angle of Mongolian medicine. [Keywords]Severe patients; Analgesic and sedative treatment; Thinking and Treatment from the Angle of Mongolian Medicine

重症ICU患者面因伤病与治疗所引起的痛苦而引起机体应激而产生的防御反应“全身炎症反应综合征（SIRS）”和“多器官功能障碍综合征）（MODS）”^[1]，这些不仅引起患者的疼痛而且对其生命成为威胁，如各种治疗操作即导尿、有创呼吸机、反复抽血等均可引起疼痛，而且还有独自一人，思念亲人的孤独感加之病痛的折磨，易引起焦虑烦躁，从而对身心健康均遭到威胁^[1-3]，而镇痛镇静治疗不仅可以消除或减轻此痛苦，而且还有保护器官的形态与功能储备^[4],其通过神经内分泌功能的调节而干预机体的炎性应激反应,使得器官功能相互适应与匹配,达到调整细胞物质代谢、保护器官功能^[5,6]，还有镇静治疗后改善睡眠质量对机体免疫及损伤组织的修复有重大作用^[6]提高生活质量而对于面临死亡的患者可以减轻痛苦而安然的离世^[1-3]。下面就进行对镇痛镇静的评估、药物选择、不良反应及蒙医方面进行论述：

镇痛镇静评估：

目前使用里士满躁动-镇静评分表，危重症疼痛观察评分，Riker镇静-躁动评分，行为镇痛评分等。根据评分，选择药物的种类与剂量，其中新型镇静镇痛评分的重症监护疼痛观察工具(CPOT)和躁动镇静评分(RASS)在重症监护患者中的临床应用效果好，这两种评估工具是目前危重症患者镇痛镇静评估的可靠和有效手段[6]。

药物选择：

对于重症患者，为观察发现患者病情变化，需使用半衰期短，起效快，代谢快，药物蓄积量少，对肝肾功能损伤少的药物为首选目标。

中华医学会重症医学分会2018年5月指出中国成人ICU镇痛镇静治疗指南推荐：

2.1苯二氮罩类是中枢神经系统Ｙ氨基丁酸受体激动剂。具有抗焦虑、遗忘、镇静、催眠和抗序厥作用。IＣＵ最常用的苯二氮革类药物力味唑安定，其作用力为该类药物中相对水浴丨生最强的药物，具有起效快、持续时间相对短、血浆凊除率较高的特点。苯二氮卓类是IＣＵ患者重要的镇静药物之一，尤其是用于焦虑、癫痫发作、以及酒精戒断治疗，并且苯二氮卓类药物深度镇静、不注意、不记忆^[1,2]、联合其他镇痛、镇静药使用以降低彼此不良反应方面仍具有很重要的作用^[6]。

2.2丙泊酚：丙泊酚也是ＩＣＵ常用的镇静药物之一，其特点是起效快，作用时间短，撤药后能快速苏醒，且镇静深度呈剂量依赖性，丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗序厥的作用。另外，丙泊酚具有减少脑血栓、降低颇内压和降低脑氧代谢的作用，用于颅脑损伤患者的镇静可减轻ＩＣＰ的升高^[1,2]。

2.3镇痛药物吗啡:具有镇痛镇静、呼吸抑制、镇咳、抑制胃肠道蠕动、促进组胺释放、诱发哮喘等作用, 对低血容量患者容易导致低血压, 推荐用于血流动力学稳定的患者^[1,2]。

2.4芬太尼的镇痛强度是吗啡的100~180倍,起效快, 对循环的抑制较吗啡轻,建议用于血流动力学不稳定和无法耐受吗啡副作用的患者，但重复用药后由于蓄积和延时效应可导致呼吸抑制^[1,2]。

2.5瑞芬太尼:是新型短效µ阿片受体激动剂,起效快、作用持续时间短,不是蓄积性药物，其代谢不受肝、肾功能的影响^[1,2]

。

3.应用镇痛镇静药物后会引发的并发症：

3.1获得性肌无力：

炎症反应、长期深镇静、神经肌肉阻滞剂制动糖皮质激素等多种因素可以导致ＩCＵ获得性肌无力，神经肌肉阻滞剂和深镇静是其中重要的诱导因素^[1,2]。

3.2循环功能抑制：

对于血流动力学不稳定、低血容量或交感兴奋性升高的患者，镇痛镇静治疗容易引发低血压。右美托咪定具有抗交感作用，可导致心动过缓和或低血压。因此镇痛镇静治疗期间应进行循环功能监测，根据患者的血流动力学变化调整给药剂量及速度，并适当进行液体复苏，必要时给予血管活性药物，力求维持血流动力学平稳^[2]。

3.3呼吸功能抑制：

多种镇痛镇静药物都能产生呼吸抑制，深度镇静还可以导致患者咳嗽和排痰功能减弱，影响呼吸功能的恢复及气道分泌物的清除，增加肺部感染机会。因此在实施镇痛镇静过程中要密切监测呼吸频率、节律及幅度，并在病情允许的情况下尽可能及时调整为浅镇静^[2]。

3.4对消化功能的影响：

阿片类镇痛药物可抑制肠道蠕动导致便秘和腹胀。联合应用促胃肠动力药物，且非阿片类镇痛药物和新型阿片类制剂等措施能减少上述不良反应^[2]。

3.5对免疫功能的影响：

免疫功能镇痛药物在减轻疼痛的同时能够缓

解疼痛所致的免疫抑制，长期使用镇痛药物或药物依赖成瘾，患者存在普遍低下的免疫功能^[6]。.

3.6对神经方面的影响：

反常性精神反应阿片类药可使一些易感患者产生幻觉、加重烦躁；欣快、谵妄、震颤、抽搐类神经兴奋症状,即可出现在大剂量使用哌替啶时；咪唑安定的反常性精神反应有躁动、产生幻觉，但少见，其原因尚不清楚。当其与吗啡合用时有时会有定向力及

判断力障碍的副反应^[6]。

3.7 延迟性镇静：

病情重或多器官衰竭患者使药物的消除半衰期延长，肝、肾功能障碍使药物的代谢速度减慢，导致出现延迟性镇静。

3.8药物的耐药性快速减敏：

反复或长时间使用苯二氮卓类药物可诱导产生耐药。快速减敏出现在给予有效剂量的咪唑安定而不能获得适当镇静时，戊巴比妥可以对抗。当需要不断提高咪唑安定输注速度时，要考虑产生了快速减敏，有必要中断该药物的镇静治疗，避免蓄积中毒^[8]。

3.9 戒断综合征：

戒断综合征在长期使用苯二氮卓类药后突然停药易出现戒断综合征，其临床表现有：焦虑、躁动、呕吐、失眠、失语、心动过速、发热、肌颤，严重者出现抽搐发作、幻觉及神志错乱。当这些临床表现与停药有密切的时间相关性，以及再用苯二氮卓类药后症状消失，可判断为戒断综合征。其中麻醉类镇痛药物的戒断综合征更为突出。相比而言短效药物比长效者更易发生戒断综合征、且更为严重。长时间使用镇静镇痛药物后不能突然停药，应逐步减少其用量，并可在最后停药后一定时间内以长效药物作为过渡治疗^[1.2。6]。

3.10运动功能方面：

镇痛镇静后患者自主活动减少，加之疼痛感觉变弱，会导致患者较长时间维持于某一体位，继而容易造成压疮、深静脉血栓等并发症，因此对于接受镇痛镇静治疗的重症患者应采取加强体疗、变换体位、早期活动等方式以减少上述并发症的发生^[3]。

4.蒙医关于疼痛：

疼痛的原因诸多，在蒙医中蒙医六基症（证）赫依(生)、希拉、巴达干、琪素、协日乌素、虫症^[7]因自身的独特性有其不同的发病机理及疼法，如赫依引起的疼痛特点为疼痛部位的不确定性，希拉为特定的一个部位，巴达干为胀痛，琪素与希拉相似，协日乌素为酸痛，粘症与虫症剧痛[8],在蒙医理论中，三素：赫依、希拉、巴达干有其独有的运行时间，即聚集期、发作期、病愈期三时节，即四季六时分法则，即春季、暮春（季春）、夏季、秋季、孟冬（上冬、初冬）、幕冬（下冬），赫依在春季与暮春期聚集、夏季为发病期、冬季为病愈期，也就是说夏天时易发生由赫依引起的疼痛，希拉在夏季聚集、冬季发病、春天病愈，即在冬天易引起希拉引起的疼痛，巴达干在冬季聚集、春季发病、夏天发病，还有将一日24小时也分为六时，即两初、中、尾，两初即黎明与午后-凉爽期，巴达干聚集、赫依发病、希拉愈合期，两中即中午与午夜-炎热期，赫依聚集、希拉发病、巴达干愈合期，两尾即上午与午夜的温暖期，希拉聚集、巴达干发病、赫依愈合^[7]，其疼痛特点也如此^[8]。在治疗方面，蒙医有四施（治）方法，即饮食、起居、药物、传统疗法，其各自均有其独特特点，就饮食而言，以蒙医温冷理论说，因食寒冷食物而引起的腹部疼痛^[8]，可以饮食温热食物后可缓解，在行为方面可用心理疗法治疗患者疾病，如安代舞，巫医等，在药物方面，蒙医中常用镇痛药物有嘎日迪-5，那如-3，嘎日迪-13等等^[9]含草乌成分的药物，据现代研究草乌主要用于镇痛, 其镇痛效力较强。草乌中分离出的双酯型二萜生物碱有明显的镇痛麻醉作用^[10]，在腹痛方面常用的解痉挛药物有如达-6，阿木日-6等^[9]， 在传统疗术方面，虽然方法居多，但都是以减轻或消除疼痛为目的，如用艾灸在特定的穴位上以灸法可以压制赫依引起的疼痛，在金银柱穴位上用刺破放血法减少希拉增多引起的疼痛，用盐在疼痛部位行热敷治疗可以减轻巴达干引起的胀痛

^[11]。

4.讨论：

镇痛镇静法在应用于重症患者时可以缓解患者处于病危状态时机体个个器官组织的应激状，改变着机体一切活动，患者会存在一定的潜在疼痛，那么镇痛镇静也同“安乐死”说法？。蒙医对疼痛方面，以前麻醉药物问世之前，应用冰块使局部组织麻醉，放血使机体处于低应激状态行手术等。但是大多人无法忍受疼痛^[4]，因而其为蒙医手术未能继续发展的原因之一。而心理治疗方面发展的特别好，如巫医萨满教的治疗方法，安代舞治疗方法是应用心理疗法而治疗疾病的^[7]。蒙医学是以整体观为核心理论，不仅视天地与人为一整体，视社会与人类，人体三根与七素三秽也都为一整体观认为。即人体三根赫依、希拉、巴达干与七素三秽保持其平衡维持人体健康，因此将蒙医治疗疼痛法应用于临床具有天然，绿色减少对机体的伤害，减少痛苦并发扬蒙医药文化是有必要的。

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