自体骨髓移植治疗下肢骨折术后延迟愈合21例

【关键词】  下肢骨折术

　　下肢骨折中股骨和胫骨由于各种原因导致延迟愈合或不愈合的发生率相对较高。本院2004年3月至2007年6月采用自体骨髓移植的方法治疗股骨和胫骨骨折术后骨延迟愈合21例，疗效满意，现报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料 

　　本组21例，其中男15例，女6例，年龄20～55岁(平均32.5岁)；股骨骨折12例，胫骨9例。自体骨髓移植术前所使用的固定方式：交锁髓内钉10例、AO加压钢板6例，外固定支架5例。接受第1次自体骨髓注射时间为术后5～8个月(平均6个月)。

　　1.2  手术方法    

　　自体骨髓抽取：用骨髓穿刺针在髂前上棘上2cm穿入，刺入髂骨约3～5 cm，缓慢不间断抽吸红骨髓液10～15 ml，退针或改变方向再抽吸5 ml备用，一次性注射器及骨穿针预先以肝素洗涤抗凝。 骨折端处理：在C臂X线机监控下定位骨折端标记，局部麻醉，骨穿针经皮刺入骨折断端之间，无菌纱布覆盖放置备用，注意在进针过程中应避开神经及血管行走路径，避免造成不必要的损伤。对X线片上见骨折断端间髓腔闭塞的患者，麻醉后用直径2.5～3.0 mm克氏针在距骨折断端间2～3cm处经皮刺入（注意避开神经及血管），经一侧骨皮质斜行钻入进入髓腔，然后打通闭塞的断端髓腔到达对侧骨皮质，钻3～6个孔道，使注入的骨髓能通过断端均匀分布。将抽出的骨髓液立刻缓慢注入穿入骨折断端的针头内。2周内可重复注射1次，如有必要再过2周注射第3次，后2次注射不再需要钻孔。本组病例注射2次15例，注射3次6例。术后治疗：注射完毕适当加压包扎，少数患者可能出现低热，一般24h内恢复正常，不必特殊处理。

　　2  结果

    所有病例均得到随访，随访时间4～20个月（平均14个月），均无感染发生。患者于入院后术前摄X线片，术后3周复查X线片1次，其中15例有少量或中等量骨痂形成，5例于第1次术后6～8周出现大量骨痂。16例于术后第12周均达到临床愈合标准，4例（股骨骨折）于术后第18周达到临床愈合，另1例术后6个月仍未有明显骨痂形成，后改行膨胀式髓内钉固定取髂骨植骨后6个月骨折愈合。

　　3  讨论

　　3.1  股骨和胫骨骨折延迟愈合或不愈合因素 

　　主要因素有骨折部位的血液循环差、合并软组织损伤的范围广泛及程度严重的开放性骨折，以及骨折处骨质缺损、切开复位内固定等。手术内固定致骨折不愈合的原因是多方面的，而未恢复骨折部位骨骼的稳定性、未充分保护骨与软组织足够血供、内固定治疗技术应用方法的错误选择，以及未做到有监控早期合理功能锻炼，为术后导致骨折迟缓愈合或不愈合的主要原因［１］。3.2  自体骨髓移植的作用 

　　自体骨髓含有大量的促进骨组织再生的骨生长因子和骨祖细胞，诱导分化成大量的成骨细胞、间叶细胞和细胞刺激因子［２］。红骨髓的成骨性能有效促进骨折、骨不连的愈合，已被许多学者在细胞学基础研究、动物实验研究和临床应用等方面得到了充分的证实［３］。骨髓成骨机制在于骨髓干细胞有分化成不同细胞系的潜能，有较强的有丝分裂潜能，其中具有成骨作用的确定性骨源性前体细胞在体外培养与体内植入特定的环境中能够分化为成骨细胞，并能刺激受区其他细胞转化为成骨细胞、软骨细胞，有合成骨基质作用，注射于骨断端的红骨髓中含有大量促进骨组织再生的骨生长因子和骨祖细胞，可分化为骨痂组织，促进骨不连的愈合［４］。

　　3.3  术中注意事项 

　　骨穿针经皮穿入骨折端时可上下活动，造成新鲜的创面，亦可用直径2.5～3.0mm克氏针在距骨折断端间2～3 cm处经皮刺入，经一侧骨皮质斜行钻入进入髓腔，然后打通闭塞的断端髓腔到达对侧骨皮质。一次注射骨髓量不宜过多，因一次抽吸量过多，易吸入血液，这样既不能增加成骨成分，又稀释了骨髓液，并在注射部位形成积血而导致其中的干细胞因环境改变而死亡，达不到应有的治疗效果，故应注意注射量的适中，多次注射的效果更佳。本组病例每次抽吸量10～20 ml(平均15 ml)，一般注射2次即可，亦可根据病情需要注射3次。抽吸骨髓液时还应注意抽吸速度，稍缓而不间断抽吸可防止过多吸入血液。
   
　　有学者使用间充质干细胞移植的方法治疗骨折不愈合和骨缺损，但目前仍处于实验阶段，自体骨髓移植与间充质干细胞移植相比是一种选择性低的方法，但临床应用效果较好［５］。本院采用自体骨髓移植方法治疗股骨和胫骨骨折术后骨延迟愈合取得良好效果，该方法创伤小，无不良后果，是一种疗效明显且安全可靠的方法。

【参考文献】
  　　1 胥少汀,葛宝丰,徐印坎，编.实用骨科学.北京:人民军医出版社，2008. 878～880.

　　2 王章富,洪正华,陈海啸,等.钢板固定术后肱骨骨不连28例诊治体会.浙江中西医结合杂志,2006,(12):766～767.

　　3 蒋巧,金伟.经皮自体骨髓移植促进骨愈合的研究进展.华夏医学,2002,(15):876～878.

　　4 李亚非,时述山，刘智,等.带锁髓内钉内固定加经皮红骨髓治疗肱骨骨不连.中华外科杂志,2000,(38):732～735.

　　5 曹立,沈惠良,冯明利.经皮自体骨髓移植治疗骨折延迟愈合及不愈合.临床骨科杂志，2005,8(4):343～344.