妇科急腹症285例临床分析

【关键词】  妇科　急腹症　

　　妇科急腹症主要有三大类，即感染、内出血和肿瘤并发症。本院2000年1月至2007年6月共收治妇科急腹症285例，现就其诊断、鉴别诊断及治疗回顾性分析，报道如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料 

　　285例急腹症患者，发病年龄18～52岁，平均34岁。其中异位妊娠205例、卵巢破裂26例、巧克力囊肿破裂11例、卵巢囊肿蒂扭转9例、出血性输卵管炎6例、急性盆腔炎20例、输卵管卵巢脓肿3例、子宫穿孔5例。

　　1.2  诊断及鉴别诊断 

　　(1)病史及症状：患者均有腹痛史，疼痛的程度以异位妊娠破裂为最重，常为下腹一侧撕裂样疼痛，伴晕厥与休克。卵巢破裂常为下腹一侧突然剧痛。巧克力囊肿破裂疼痛也较重，常为持续性剧痛，腹膜刺激症状明显，但休克表现较轻，可有进行性痛经史。卵巢囊肿蒂扭转常为下腹一侧持续性剧痛。卵巢囊肿破裂为下腹一侧持续性疼痛。出血性输卵管炎腹痛较轻，常为下腹部持续性钝痛伴下腹坠胀。急性盆腔炎常有下腹部疼痛伴发热。输卵管卵巢脓肿，下腹一侧或双侧持续性疼痛。子宫穿孔常有宫腔手术史盆腔突发剧痛。异位妊娠患者80%均有停经史，绒毛膜促性腺激素(HGG)阳性。卵巢破裂、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂和巧克力囊肿破裂无停经史。出血性输卵管炎、急性盆腔炎、输卵管卵巢脓肿及子宫穿孔患者，近期内有宫腔手术史及不洁性生活史。异位妊娠、卵巢破裂、子宫穿孔患者可有阴道少量流血史。急性盆腔炎、出血性输卵管炎、卵巢囊肿蒂扭转患者可有脓性白带或白带增多。

　　(2)体征：患者均有急性痛苦病容，但由于腹腔内出血的速度和出血量有所不同，其临床表现也有差异，大部分患者均有不同程度的贫血貌。异位妊娠出血量较大，有132例
处于晕厥或休克状态。卵巢破裂有8例处于休克状态，子宫穿孔有2例处于休克状态。其他疾病无休克表现。285例患者均有不同程度的下腹部压痛，反跳痛及肌紧张。巧克力囊肿和卵巢囊肿蒂扭转急腹症较明显，内出血较轻。

　　(3)妇科检查：异位妊娠患者80%阴道内有暗红色血液，宫颈举痛明显,后穹窿饱满、触痛，子宫略大于正常并较软，内出血多时有漂浮感，附件区可触及边界不清的包块，触痛明显。出血性输卵管炎及急性盆腔炎，子宫略大于正常，附件区触痛，有增粗或肿块。卵巢破裂、巧克力囊肿破裂及卵巢囊肿破裂在附件区可触到边界不清的包块压痛明显，子宫大小正常。巧克力囊肿有5例子宫与周围组织粘连，子宫直肠陷凹可触及触痛垢结节。输卵管卵巢脓肿阴道充血，伴有多量脓性分泌物，宫颈举痛，子宫压痛，附件区可触及软性肿物。子宫穿孔患者子宫增大，压痛，附件区未触及包块。

　　(4)辅助检查：由于大多数患者急诊入院，在诊断明确的情况下，205例异位妊娠中有101例行B超检查时在患侧可看到回声不均的不规则包块边界不清，5例见到胚芽，＞90%患者
均有大小不等的液性暗区。卵巢破裂26例中13例行B超检查，见附件包块，腹盆腔液性暗区。卵巢囊肿蒂扭转9例均行B超检查，见附件囊肿包块，边界清楚。卵巢巧克力囊肿破裂11例均行B超检查，见一侧或双侧附件包块。出血性输卵管炎6例，3例行B超检查，见输卵管增粗，盆腔积液。输卵管卵巢囊肿2例提示盆腔炎性包块。5例子宫穿孔，见子宫增大，不同程度的腹腔积液。285例患者280例做尿HGG检查，205例异位妊娠中198例尿HGG阳性，出血性输卵管炎中有1例为人流后2d，尿HGG阳性，其余均阴性。285例急腹症中206例做阴道后穹窿穿刺，阳性200例，腹穿3例，均为阳性。

　　2　结果

　　本组278例采取了手术治疗，分别选用了不同的手术方式，7例抗炎、止血、对症及支持治疗痊愈，手术病例标本全部送病理检查。2.1  异位妊娠 

　　205例均行剖腹探查术，其中进腹175例，腹腔镜30例。输卵管妊娠破裂130例均行患侧输卵管切除术。65例为输卵管妊娠流产型、行患侧输卵管切除术40例、保留输卵管25例。输卵管间质部妊娠7例，做宫角楔形切除及患侧输卵管切除术。3例卵巢妊娠，行患侧卵巢楔形切除2例、附件切除1例。

　　2.2  卵巢破裂18例行破裂口修补缝合止血术，8例行卵巢部分切除术。

　　2.3  卵巢巧克力囊肿破裂8例行囊肿剔除术，3例患侧附件切除术。

　　2.4  卵巢囊肿蒂扭转 

　　9例均行肿瘤和扭转的瘤蒂一并切除术。

　　2.5  急性出血性输卵管炎
 
　　6例术中见输卵管充血水肿，有活动性出血，4例因止血困难行患侧输卵管切除术、2例经止血处理后保留输卵管，抗感染治疗。

　　2.6  急性盆腔炎17例给予抗炎对症支持治疗、3例行腹式排脓引流术。

　　2.7  输卵管卵巢脓肿 

　　1例行抗炎、对症支持治疗，2例切除输卵管及卵巢，粘连松懈，清洗腹腔。

　　2.8  子宫穿孔

　　5例清理宫腔干净后，2例行穿孔部位缝合术，3例保守治疗治愈。

　　3  讨论

    在妇科急腹症中，异位妊娠的发生率为86.2%［１］，异位妊娠是妇科常见的疾病，根据停经、腹痛、阴道流血、晕厥、休克、腹部包块、阴道后穹窿穿刺抽出不凝血液及HGG检查，基本可确诊，本组205例异位妊娠，术前诊断205例，术前诊断准确率100%。

　　卵巢破裂是指卵巢非赘生性囊肿因某些原因引起囊壁破损、出血及囊内液外溢，多发生于卵巢功能旺盛的妇女，包括卵泡囊肿和黄体囊肿，其中黄体囊肿最多见。卵巢破裂的时间和月经周期有一定关系，卵泡囊肿破裂多发生在月经10～18d，黄体囊肿破裂多发生在月经第18～22天，由于本病无停经史再结合HGG检查，术前作出诊断并不困难，但对于月经周期延长的妇女，就易误诊为异位妊娠，本组10例误诊为异位妊娠。误诊率为38%。

　　卵巢巧克力囊肿破裂由子宫内膜异位引起，多发生在月经期后，囊肿破裂后，巧克力样物溢出可引起化学性腹腔炎，造成较剧烈的腹痛，伴发热、恶心、大便憋坠感，常有痛经和不孕症史，本组术前正确诊断6例，误诊为异位妊娠3例，卵巢囊肿蒂扭转2例，误诊率45%。

　　卵巢囊肿蒂扭转根据腹痛、妇科检触及附件包块、压痛及B超检查，诊断并不困难，本组术前诊断准确率达100%。出血性输卵管炎近10年来发病率颇有逐年增多的趋势［２］，早已不是罕见病，其病因不十分清楚，但多数病例有宫腔操作史，由于对本病认识不足，误诊率达100%，治疗应以保守治疗，选用广谱抗生素、止血、对症及支持治疗，大部分患者可治愈，对于有大量出血者可行剖腹探查术［３］，本文6例术前未能作出正确诊断，无1例保守治疗。急性盆腔炎20例中，12例有阴式宫腔手术史，2例为经期性生活，2例为自然流产后，根据病史、腹痛、发热、HGG及B超检查诊断并不困难，本组16例确诊，4例与阑尾炎、异位妊娠待鉴别
。

　　输卵管卵巢囊肿，多数学者认为卵巢囊肿较少单独发生，大多继发于输卵管脓肿［４］。本病好发于育龄妇女，根据阴式、腹式手术及不洁性生活史，常伴发热、白细胞升高，诊断并不困难，但确诊2例，误诊为异位妊娠1例。子宫穿孔是妇产科一个较为严重的并发症，常见于各种宫腔手术后，根据病史、症状及B超检查，可作出正确诊断，5例入院后诊断准确率100%，子宫穿孔的发生与操作者的经验明显相关［５］，5例中4例为基层低年制住院医师操作。对其病因要有足够的认识，对高危患者应由有经验的医师来处理。

　　总之，对于妇科急腹症患者，应详细询问病史和全面进行全身体检，进行必要的辅助检查。掌握有关腹痛的来源及其发生、发展过程，分析腹痛发生的时间、性质及内出血的体征，有助于对妇科急腹症作出诊断和鉴别诊断，及时合理治疗。目前仍存在的问题：1. 异位妊娠的早期诊断：输卵管妊娠破裂和输卵管妊娠流产后的诊断并不困难，但一旦发生对患者的健康影响比较大。如何提高早期诊断率仍是妇产科今后临床的重要任务。2.对出血性输卵管炎的认识，需进一步提高。

【参考文献】
  　　1 伊传秀.110例异位妊娠误诊病例分析. 中国实用妇科与产科杂志，1989，5（5）：241.

　　2 徐宏里.出血性输卵管炎.中国实用妇科与产科杂志，1999，15（4）：199.

　　3 曹泽毅主编.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社，1999.1341.

　　4 李汉萍，李诚信.卵巢脓肿的诊断及处理.中国实用妇科与产科杂志，1999，15（4）：202.

　　5 潘凌亚，杨秀玉.子宫穿孔的病因和处理.中国实用妇科与产科杂志，1999，15（4）：201.