根因分析法在重症监护室非计划性拔管管理中的应用

[目的]探讨根因分析法在重症监护室（ICU）非计划性拔管管理中的应用。[方法]对2013年1月—2013年12月发生的6例非计划性拔管事件进行讨论分析,运用根因分析法进行近端原因,根本原因分析,制定改进方法,落实导管脱落高危风险预防措施的执行力,建立管道固定制度,规范固定方法,改进约束方式,加强医护合作及宣教,优化人力资源分配等。[结果]2014年1月—2014年12月发生2例非计划性拔管事件,无麻醉恢复期约束带固定失效导致的非计划性拔管发生。[结论]运用根因分析法进行管理可有效降低ICU非计划性拔管事件的发生。