简介:摘要目的依据JCI国际患者安全目标IPSG.6降低患者因跌倒/坠床的风险,采取有效可行的防范措施,最大限度降低住院患者因跌倒/坠床所发生的伤害,减少发生率。方法引进JCI国际标准对医院进行管理,采用根本原因分析(RCA)和(5W)的方法,确定导致患者跌倒的直接原因和根本原因。结果预防工作是最有效的措施,病人的疾病原因、健康宣教程度、家属陪护能力以及不安全的环境是造成患者跌倒的重点要关注的原因。结论完善医院相关制度健康教育制度、患者跌倒评估制度、医疗/护理交接班制度、患者交接管理制度、高风险病人管理制度、医技检查预约制度等,加强医务人员健康教育、评估着手、进行培训;重视患者及家属的健康教育和落实,改善住院患者的环境,通过一系列的持续改进,有效降低住院患者跌倒的发生率。
简介:取向硅钢作为电力变压器的关键核心材料,其磁性能水平直接影响变压器铁心的体积、损耗、噪声及安全裕度。检测了国内外4家磁畴细化高磁感取向硅钢生产厂家同等规格27QG90牌号产品的磁性能,结果表明,国内产品的磁感B。低于国外产品0.01~0.02T,铁损P1.7/50高于后者0.02~0.04W/kg。采用磁畴观测、XRD及EBSD技术从磁畴结构、宏观织构及微观取向三方面分析了导致上述差异的原因。同等规格进口硅钢片中180°磁畴宽度窄,排列更加有序;国外产品中织构组分更单一,高斯取向密度更大,国内成品板中存在一定强度的对磁性能不利的{110}〈112〉黄铜织构;对于直接决定取向硅钢磁感高低的高斯晶粒取向度,国内产品低于进口材料1%~3%。