简介：摘要目的探讨分析护理病历中存在的主要问题，结合评估结果给出提高护理病历质量的解决对策。方法设定时间段为2016年1月至2017年1月，抽取医院25个科室的出院病历400份，抽取病历的原则是每个科室每季度随机抽取4份，根据护理书写标准及评分准则逐一检查并评分。结果通过检查评估随机筛选的400分病历，优秀率（评估分90分以上）为69.25%，良好率（评估分80-89之间）为16.50%，合格率（评估分为70-79之间）为14.25%，并详细探讨护理病历记录中存在的问题及对策。结论增强护士责任心，加强全程逐级质检，强化质量意识，规范护理病历书写准则，加强书写技能培训是提高护理病历质量的有效手段。

简介：目的分析临床不合理用药,以促进安全、有效、经济、合理的用药。方法随机抽取四平市结核病医院2006-01-2007-08的住院病历,对不合理应用药物情况进行统计分析,以了解我院不合理用药情况。结果共抽查住院病历800份,76份存在不合理用药情况。结论不合理现象普遍存在,应引起临床工作者的重视,促进临床合理用药。

简介：摘要对疾病编码规范前后的病例对比分析，根据理论DRGs规范标准，对诊断病例及病例书进行分析，针对疾病病例及诊断存在于手术编码中的现象，探讨编码及病例书之间的关系，从而使病例书写更规范，编码质量提高，为DRGs标准执行提供参照。

简介：摘要本文综述了居家护理人员的要求，居家护理的工作流程，居家护理的特点以及其在患者医疗护理中起到承接医疗机构和居家护理的作用，探索了居家护理病历包括的内容和各种表格的具体项目，规范了居家护理的书写模式。

简介：摘要目的探讨分析重点环节管理在运行电子病历质量控制中的应用。方法本次研究对2016年第四季度9000份，2017年第一季度9500份运行电子病历的质量进行检查，根据《环节病历质量评价标准（手术科室、非手术科室）》评价每个季度的病历质量。采用重点环节管理的办法对其中存在的问题以及缺陷进行监控。结果2017年第一季度的电子病历的质量明显的比2016年第四季度的电子病历质量高（P<0.05）。结论对电子病历的质量不断的加强重点环节监控，可以使病历整体的质量显著的提高，值得在电子病历管理的工作中广泛的应用。

简介：摘要目的分析环节质量控制在电子护理病历质量管理中的应用效果。方法选取2015年8～10月、2016年8～10月在我院进行治疗的患者中，各随机选取200例患者的电子护理病历进行研究，每份病例的护理项目为1000项，并将2015年的病历设为对照组，对其采取常规质量管理；将2016年的病历设为观察组，对其采取环节质量管理，随后对两种质量管理方法在电子护理病历管理中的应用效果进行对此分析。结果观察组电子护理病历在经过环节质量管理后，病历缺陷率为3.70%（37项）；对照组电子护理病历在经过常规质量护理后，病历缺陷率为23%（230项），两组数据间的差异符合统计学差异（P＜0.05）。结论将环节质量控制方法应用到电子护理病历质量管理中，能够显著降低护理病历的缺陷率，改善电子护理病历质量。

简介：摘要目的探究管理循环结合根本原因分析法（RCA）在护理病历书写质控管理中的应用效果。方法随机抽取2013年2月~2014年8月进行护理文书书写终末质控110份为实践前，并选取2014年10月~2015年9月采用PDCA（管理循环）及RCA模式进行书写质控管理的病历110份为实践后，对比实践前后病历书写缺陷发生率。结果实践后病历书写质控管理下书写缺陷发生率低于实践前，差异显著（P＜0.05）。结论管理循环结合根本原因分析法对降低病历书写缺陷发生率、保证病历准确性、真实性及客观性具有重要的作用，同时提高病历书写质量，在临床应用中值得推广。