中西医结合治疗颞下颌关节盘不可复性前移位个案报道

张晋分  张虹  李娜*

【摘要】目的：报道4例经关节封闭、针刺疗法合并针灸等治疗颞下颌关节盘急性前脱位的诊治情况，4例患者经治疗后症状基本消失，通过报道分析以期提高该类疾病的临床诊治水平。为临床医生关于治疗颞下颌关节盘急性前脱位提供更多治疗思路及方案。方法：报道 4例颞下颌关节急性前脱位患者。结论：关节封闭、针刺疗法合并针灸等治疗对于颞下颌关节盘急性前脱位可以起到良好的临床治愈效果。

【关键词】关节封闭；针刺放血；针灸；关节盘前脱位

1.研究背景

颞下颌关节盘脱位：颞下颌关节盘不可复性前移位（temporomandibular joint anterior disc displace-ment without reduction，TMJ ADDWoR）是指闭口位和张口位时关节盘均停留在髁突横嵴前方[1]。严重影响了髁突的正常生理功能。以发生张口受限4个月之内者为急性期，而病程持续4个月以上则为慢性期，主要症状为张口痛及咀嚼痛[2]。目前的主要的治疗手段包括：手法复位、物理因子治疗、咬合板、药物干预、药物注射等。本文采用关节封闭、针刺疗法、针灸和肌功能运动、手法辅助复位及药物治疗等中西医联合方案进行治疗。

2.病例报告1

患者：杨某 性别：男 年龄：55岁。

主诉史：不能张嘴2+天，要求治疗。

现病史：2+天前于茶馆喝茶时右手长时间撑住下颌角部，张嘴时右侧关节发生弹响，弹响发生后张嘴困难，进食时不适，咀嚼乏力伴发疼痛。自感右侧关节有牵拉感。近日疼痛加剧无法进食，遂于我院我科就诊，要求治疗。

既往史：否认高血压病史。否认糖尿病史。否认心脏病史。否认心脏病史。否认手术外伤史。否认吸烟史。

药物过敏史：无。

查体：患者面部不对称，右侧面部较左侧肿胀，触诊耳屏前区患者疼痛明显，开口两横指。开口30mm，开口无偏斜。

诊断；右侧颞下颌关节盘不可复性前移位（急性期）。

处置：就诊时即向患者说明 ADDWoR 的发生、发展过程，治疗方案，风险，注意事项及费用等。患者表示理解并同意治疗。右侧关节内封闭治疗，以及行翼外肌封闭[3]。中医科医师分别取颊车穴、下关穴、合谷穴、内庭穴，针刺后挤压相应穴位放血2-3滴。然后取太冲穴，选定穴位后用手指行约1分钟轻微按摩，以促进局部血液循环，减轻针刺疼痛感，然后酒精棉签消毒太冲穴，左手拇指按压住太冲穴，右手持30号，1.5寸毫针，采用直刺法快速进针，约0.5寸，提插捻转，平补平泻待患者有酸麻胀痛得气后，左侧行补穴法，补6次后上提针灸针，右侧行泻穴法，泻6次后下压针灸针。定时10分钟后进行再次相应部位补穴法与泻穴法，10 分钟后拔针。（患者自感右侧牵拉感立刻消失。）同时嘱患者下颌向前伸，前伸最大位时保持10s，下颌再向左右交替侧向活动8—10次，最后大张口，每次动作都应做到最大幅度，并在极限位置停留10s左右。反复行肌肉训练直至恢复开口度。针灸5分钟后患者右侧关节发生弹响，患者自感下颌关节活动自如，无疼痛及牵涉感，开口恢复至三横指。一周后复诊。医嘱常规，不适随诊。

处方：1.曲安奈德注射液：1ml*1支，即刻，关节腔内用药。2.盐酸利多卡因注射液 ：0.1g 5ml/支每日一次 局麻。

3.病例报告2

患者：林某 性别：女 年龄：55岁。

主诉史：不能张嘴4+月，要求治疗。

现病史：8+月前左侧关节弹响，无疼痛。4+月前于某县红十字医院拔除47，因手术时间较长，患者回家后关节弹响消失，咀嚼乏力，开口困难，进食困难。4+月前于我院神经内科就诊，口服药物（具体不详）治疗，无明显缓解。先开口度进一步减小，严重影响生活及工作，遂于我院我科就诊，要求治疗。

既往史：否认高血压病史。否认糖尿病史。否认心脏病史。否认心脏病史。否认手术外伤史。否认吸烟史。

药物过敏史：无。

查体：2023年2月11日，患者面部不对称，左侧耳屏前区肿胀，按压疼痛难忍，疼痛vas8-9（视觉模拟量表 VAS操作：用一条标有 0-10 刻度的直尺，其中“0”代表无痛，“10”代表极度疼痛， 让患者根据自觉疼痛程度在直尺上圈出相应分值，重复 3 次，取平均值。患者自诉曾有左侧单侧咀嚼史，开口1横指。约12mm，开口无偏斜，无弹响。23年2月16日第二次复诊，患者面部不对称，右侧面部肿胀，耳屏前区有压痛感，张口受限，患者开口2横指半，约30mm.Vas 3-4。2023年2月23日第三次复诊，开口三横指，无弹响，无紧绷感，开口轻微疼痛。开口约35mm。Vas1。按压轻微疼痛，余无不适。

诊断；左侧颞下颌关节盘不可复性前移位（慢性期）。

诊疗经过：23年2月11日就诊时即向患者说明ADDWoR的发生、发展过程，治疗方案，风险，注意事项及费用等。患者表示理解并同意治疗。左侧关节区局部药物封闭治疗，行关节腔及翼外肌封闭。中医科医师分别取左侧颊车穴、左侧下关穴、右侧合谷穴、右侧内庭穴，针刺后挤压相应穴位放血2-3滴。然后取右侧太冲穴，选定穴位后用手指行约1分钟轻微按摩，以促进局部血液循环，减轻针刺疼痛感，然后酒精棉签消毒太冲穴，左手拇指按压住右侧太冲穴，右手持30号，1.5寸毫针，采用直刺法快速进针，约0.5寸，提插捻转，平补平泻待患者有酸麻胀痛得气后，左侧行补穴法，补6次后上提针灸针，右侧行泻穴法，泻6次后下压针灸针。定时10分钟后进行再次相应部位补穴法与泻穴法，10 分钟后拔针（患者自感左侧牵拉感减轻）。同时嘱患者下颌向前伸，前伸最大位时保持10s，下颌再向左右活动4—5次，最大张口。反复行肌肉训练。针灸20分钟后患者便自感下颌关节活动自如，无疼痛、牵涉感仍存在，但较最初时减轻，开口恢复至三横指。我科行手法复位轻微牵引后，左侧关节便发生弹响声，患者牵拉感立刻消失。23年2月16日，局部1ml曲安奈德和1ml利多卡因封闭治疗，关节下腔及翼外肌封闭。针刺颊侧，下关，合谷，内庭放血。针刺太冲穴。医嘱患者行肌功能修整操。口服药物处置（同前）。2023年2月23日，关节封闭治疗。医嘱常规，不适随诊。

处方：2023年2月11日：1.盐酸氨基葡萄糖胶囊0.75g*60粒/盒0.75mg 每日两次口服5日。2.醋酸地塞米松片0.75mg*100片/瓶1.5mg每日两次口服 5日。3.美洛昔康片7.5mg*20片/盒 7.5mg 每日一次口服5日。4.盐酸利多卡因注射液：0.1g 5ml/支每日一次局麻。5.曲安奈德注射液：1ml*1支，即刻，关节腔内用药。2023年2月16日：1.盐酸利多卡因注射液：0.1g5ml/支每日一次局麻 2.曲安奈德注射液：1ml*1支，即刻，关节腔内用药。2023年2月23日：1.盐酸利多卡因注射液：0.1g 5ml/支每日一次局麻。2.曲安奈德注射液：1ml*1支，即刻，关节腔内用药。

4.病例报告3

患者：王某 性别：女 年龄：15岁。

主诉史：开口困难3+月，要求治疗。

现病史：3+月前吃硬物苕干长时间咀嚼后，右侧关节发生弹响后，开口困难。期间关节偶发弹响，时而弹响消失，期间未进行任何处置。现疼痛加重，开口度减小，因影响生活，学业遂于我院我科就诊要求治疗。

既往史：否认高血压病史。否认糖尿病史。否认心脏病史。否认心脏病史。否认手术外伤史。否认吸烟史。

药物过敏史：无。

查体：2023年2月26日，右侧关节区按压疼痛，开口受限，开口约15mm，（一横指半）。疼痛Vas值约7，深覆牙合III度，深覆盖II度，约5mm。2023年3月3日第二次复诊，耳屏前区有压痛感，张口受限，开口2横指。疼痛Vas值1-2.按压后韧带疼痛。最大开口度可达48mm。开口无偏斜。2023年3月24日第三次复诊，右侧关节有轻微牵涉感，偶有弹响开口正常，三横指，左侧关节按压疼痛。

诊断：右侧颞下颌关节盘不可复性前移位（急性期）

处置：2023年2月26日，就诊时即向患者说明 ADDWoR 的发生、发展过程，治疗方案，风险，注意事项及费用等。患者表示理解并同意治疗。局部药物封闭治疗，行关节腔及翼外肌封闭。中医科医师分别取右侧颊车穴、下关穴、合谷穴、内庭穴，针刺后挤压相应穴位放血2-3滴。然后取太冲穴，选定穴位后用手指行约1分钟轻微按摩，以促进局部血液循环，减轻针刺疼痛感，嘱患者呼气，然后酒精棉签消毒太冲穴，左手拇指按压住太冲穴，右手持30号，1寸毫针，采用直刺法快速进针，约0.5寸，提插捻转，平补平泻待患者有酸麻胀痛得气后，左侧行泻穴法，补6次后下压针灸针，右侧行补穴法，泻6次后上提针灸针。定时10分钟后进行再次相应部位补穴法与泻穴法，10 分钟后拔针。（患者自感右侧牵拉感减轻。）同时嘱患者下颌向前伸，前伸最大位时保持10s，下颌再向左右活动15分钟后，恢复最大张口。可放入超过三横指，测量开口度最大可达约50mm，反复行肌肉训练。在训练过程中患者左侧关节发生一次偏斜后，左侧关节感受牵涉感，开口度减小，开口度约24mm。我科行手法复位轻微牵引左侧下颌关节30秒后，将左侧关节向对侧牵引，当左侧关节便发生弹响声，患者牵拉感立刻消失。继续针灸20分钟后患者便自感下颌关节活动自如，无疼痛、牵涉感仍存在，但较最初时减轻，开口恢复至三横指。我科行手法复位轻微牵引后，左侧关节便发生弹响声，患者牵拉感立刻消失。患者开闭口仍有弹响。医嘱常规，一周后复诊。2023年3月3日：我科局部1ml曲安奈德和1ml利多卡因封闭治疗，中医科医师关节下腔及翼外肌封闭。针刺颊侧，下关，合谷，内庭放血。针刺太冲穴。医嘱患者行肌功能修整操。口服药物处置（同前）。2023年3月24日，我科无特殊处置，中医科局部针灸右侧合谷，左侧颊车及宫耳穴10min（患者左侧关节按压疼痛立即消失）。

处方：2023年2月26日：1.醋酸地塞米松片0.75mg*100片/瓶1.5mg每日两次口服5日 。2.布洛芬片 0.2g*100片/瓶 0.2g 每日两次口服5日。3.曲安奈德注射液40mg：1ml*1支，即刻，关节腔内用药。4.盐酸利多卡因注射液：0.1g 5ml/支每日一次局麻。7.盐酸氨基葡萄糖胶囊0.75g*60粒/盒0.75mg每日两次 口服5日。2023年3月3日：1.醋酸地塞米松片 0.75mg*100片/瓶1.5mg 每日两次口服5日。2.曲安奈德注射液40mg：1ml*1支，即刻，关节腔内用药。3.盐酸利多卡因注射液：0.1g 5ml/支每日一次局麻。

5.病例报告4

患者：张某 性别：女 年龄：17岁。

主诉：不能张嘴1+周，要求治疗。

现病史：2+年前患者左侧第二磨牙龋坏，患者进食后左侧第二磨牙食物嵌塞疼痛，遂患者仅用右侧咀嚼2+年，近期于诊所充填修补37后，才用左侧后牙咀嚼。1+周前洗头后未吹干头发，头部着凉，开口困难，高三时间紧迫，学习压力大，进食困难，影响学业，夜间有磨牙症状，要求治疗。

既往史：否认高血压病史。否认糖尿病史。否认心脏病史。否认心脏病史。否认手术外伤史。否认吸烟史。

药物过敏史：无。

查体：2023年2月13日，开口受限，张口约一横指半，约20mm，左侧关节区按压疼痛，牵涉感明显。疼痛Vas值 8。2023年2月20日，开口无受限，开口三横指，张口约39mm，左侧关节区无疼痛。疼痛Vas值 3，开口无偏斜，睡眠良好，进食正常。2023年3月6日，开口无受限，最大可达41mm，无弹响，无牵涉感，疼痛Vas值1.

诊断：左侧颞下颌关节盘不可复性前移位（急性期）。37树脂充填术后。夜磨牙。

处置：2023年2月13日，就诊时即向患者说明ADDWoR的发生、发展过程，治疗方案，风险，注意事项及费用等。患者表示理解并同意治疗。局部药物封闭治疗，行左侧关节腔及翼外肌封闭。中医科医师分别取左侧颊车穴、下关穴、合谷穴、内庭穴，针刺后挤压相应穴位放血2-3滴。然后取太冲穴，选定穴位后用手指行约1分钟轻微按摩，以促进局部血液循环，减轻针刺疼痛感，嘱患者呼气，然后酒精棉签消毒太冲穴，左手拇指按压住太冲穴，右手持30号，1寸毫针，采用直刺法快速进针，约0.5寸，提插捻转，平补平泻待患者有酸麻胀痛得气后，右侧行泻穴法，补6次后下压针灸针，左侧行补穴法，泻6次后上提针灸针。定时10分钟后进行再次相应部位补穴法与泻穴法，10分钟后拔针。（患者自感左侧牵拉感减轻。）同时嘱患者下颌向前伸，前伸最大位时保持10s，下颌再向左右活动15分钟后，恢复最大张口。可放入超过三横指，测量开口度最大可达约50mm，反复行肌肉训练。针灸20分钟后患者便自感下颌关节活动自如，无疼痛、牵涉感仍存在，但较最初时减轻，开口恢复至三横指。我科行手法复位轻微牵引后，左侧关节便发生弹响声，患者牵拉感立刻消失。医嘱常规，一周后复诊。2023年2月20日：我科局部1ml曲安奈德和1ml利多卡因封闭治疗，中医科医师针刺太冲穴。医嘱患者行肌功能修整操。口服药物处置（同前）。2023年3月6日，我科局部1ml曲安奈德和1ml利多卡因封闭治疗，口扫口内信息，发送至加工厂制作夜磨牙垫，中医科无特殊处置。医嘱常规，不适随诊。

6.结论

随着社会经济不断发展，人民生活质量不断提高，颞下颌关节紊乱病也呈现增长趋势[8]，人们对于颞下颌关节疾病的诊治诉求增强。而鉴于传统的单一治疗方案，已经不能满足患者诉求，通过关节封闭、针刺疗法合并针灸等中西医联合治疗对于ADDWoR患者可以起到良好的临床治愈效果。中医针灸及针刺疗法在缓解患者关节疼痛及开口困难方面效果显著，西医手法复位、肌功能操、局部封闭及药物治疗等可以巩固疗效并加速患者及早恢复关节正常功能。但是因为收集病例数量不足及缺乏临床MRI，CBCT辅助检查证明关节盘在位。患者追踪不及一年长期疗效尚不明确，还望借于此文发表后，给予颞下颌关节方面研究学者及专科医师等提供更多诊治思路及方案，以此为推动祖国医学发展尽绵薄之力，为更多急需治疗的患者提供更多治疗方案，使更多患者受益。

7.附录

穴位定位：参照中国中医药出版社出版的《经络腧穴学》。合谷穴：第2掌骨桡侧的中点处。颊车：下颌角前上方一横指（中指）。下关：颧弓下缘中央与下颌切迹之间凹陷中。内庭：第2,3趾间，趾蹼缘后方赤白肉际处。太冲：第1,2跖骨间，跖骨底结合部前方凹陷中，或触及动脉搏动。

参考文献：

[1]蒙晓明,谭桂萍.颞下颌关节紊乱病的治疗进展[J].广西中医药, 2022,45(4):73-75.

[2]王天柱,针刺“颞颌五穴”结合运动训练治疗急性颞下颌关节盘不可复性前移位的临床疗效观察[D].福建中医药大学,2023.6.

[3]张丽仙,汪洋.不同针灸疗法对颞下颌关节紊乱综合征的疗效比较[J].云南中医中药志,2021,42(10):71-74.

[4]Valesan L F,Da-Cas C D,Réus J C,et al.Prevalence of temporomandibularjoint disorders:a systematic review and meta-analysis[J].Clin Oral Investig,2021,25(2):441-453.

【作者简介】张晋分（1992.01-），女，汉族，四川省德阳市人，本科学历，中江县人民医院主治医师，主要研究方向：正畸及口腔全科。

【通讯作者】李娜（1981.06-），女，汉族，四川省南充市人，硕士研究生学历，川北医学院副教授，主要研究方向：口腔正畸。