CBL教学和PBL教学在临床带教中效果比较分析

周鹏屠超顾敏方盛邵耐远

摘要：目的：运用meta分析的方法，评价CBL教学和PBL教学在临床带教中的应用效果。方法：计算机检索中国知网、维普、万方及中国生物医学文献服务系统，检索时间为建库至2022年8月，收集公开发表的CBL教学和PBL教学对比的文献。采用Stata11.0统计软件分析，进行异质性分析，合并效应量指标采用标准化均数差（SMD）及其95%可信区间（CI）、相对危险度（RR）及其95%CI，采用Begg's检验进行发表偏倚分析，采用逐一剔除法进行敏感性分析。结果：共纳入9项研究，CBL教学组346人，PBL教学组346人，结果显示，CBL教学与PBL教学的理论成绩差异无统计学意义（SMD=1.47，95%CI：-3.80-6.74，Z=0.550，P=0.585），CBL教学临床操作技能成绩优于PBL教学（SMD=4.54，95%CI：0.44-8.65，Z=2.170，P=0.030），CBL教学理论综合案例分析成绩优于PBL教学（SMD=3.73，95%CI：1.80-5.66，Z=3.790，P＜0.001），学生对两种教学方法的满意度无差别（RR=1.093，95%CI：0.995-1.201，Z=1.860，P=0.063）。结论：CBL教学在提升学生理论知识的掌握、临床操作技能及综合案例分析方面优于PBL教学，满意度方面两种教学方法无差异。

关键词：CBL教学，PBL教学，临床教学，meta分析

PBL（Problem-based Learning）教学是以问题为导向的授课模式，该教学方法强调培养学生的自学能力、实践能力、团队合作精神。CBL（Case-based Learning） 教学是从PBL教学发展来的，基于案例的教学模式，是以临床案例为基础，引导并启发学生围绕问题展开讨的一种小组讨论式教学法。该方法强调掌握临床知识，培养临床思维，重视临床知识与理论知识相结合[1]。PBL教学法和CBL教学法在培养目标上有共同之处，都致力于对学生分析问题能力、独立学习能力和解决实际问题能力的培养，两种教学方法也有各自独特的优越性，PBL教学法可促进学生的主动探究学习的能力，让学生在学习过程中学会自主学习，独立思考，培养发达的逻辑思维能力[2]。CBL教学法是医学中常用的教学方法，它注重学生临床思维的训练，使学生更好的将临床知识与理论知识相结合。近年来，两种教学方法受到各国高校的重视，国内也积极开展两种教学方法在高等教育中的应用研究[3]。临床医学是一门实践性很强的学科，近年来，PBL和CBL教学法被广泛应用于临床教学中，但各研究结论不一致，因此，本研究采用meta分析的方法，综合评价两种教学方法在临床带教中的效果异同，以期为临床教学方法选择提供循证医学依据。

1 资料与方法

1.1纳入标准

（1）国内公开发表的文献；（2）研究类型为实验性研究；（3）研究对象为本科临床医学实习生，不限性别、年龄；（4）观察组干预措施为CBL教学方法，对照组干预措施为PBL教学方法；（5）研究结局为理论成绩、临床操作技能成绩、综合案例分析成绩和对教学方法的满意度，研究文献包括以上至少一个结局指标即可。

1.2 排除标准

（1）重复发表的文献；（2）研究对象非医学类人员；（3）数据无法提取的文献；（4）综述类文献。

1.3 文献检索策略

检索中国学术期刊网全文数据库、维普中文科技期刊数据库、万方数据库、中国生物医学期刊数据库，检索时间为建库至2023年1月31日，检索词为（PBL 或以问题为基础的教学）和（CBL或以病例为基础的教学）。结合文献追溯和人工检索，收集公开发布的CBL教学和PBL教学对比的文献。

1.4 文献筛选

由三名专业人员独立筛选检索到的所有文献。首先，剔除各数据库重复文献，其次，研究者阅读题目和摘要，剔除不相关文献，最后，通过阅读全文，纳入符合纳入和排除标准的文献。文献信息不全的文献，通过联系作者获取，文献筛选过程中如有争议，需与第三方协商解决。

1.5 文献质量评价

采用Cochrane偏倚风险评估工具对纳入文献进行质量评价，包括：随机方法、盲法、分配隐藏、数据完整性、选择性报告研究结果、其他偏倚来源，总计7个条目，每个条目做出“低风险偏倚”、“高风险偏倚”和“不清楚”的判定，结果见表1。

1.6 统计方法

计量资料合并效应量采用标准化均数差（SMD）及其95%可信区间（95%CI），计数资料合并效应量采用相对危险度（RR）及其95%CI，采用I2统计量和Q检验进行异质性检验，I2＜50%，P＞0.1，采用固定效应模型合并效应量，I2≥50%，P≤0.1，采用随机效应模型合并效应量；采用Begg's检验和Egger's检验进行发表偏倚分析，采用逐一剔除法进行敏感性分析，

P≤0.05为差异有统计学意义，所有数据采用Stata11.0统计软件分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

共检索378篇文献，根据纳入排除标准，最终纳入9篇文献[4-12]，检索流程见图1。纳入研究的文献均为实验性研究，文献的偏倚风险评价分析见表1，合计CBL教学组346人，PBL教学组346人，纳入文献基本情况见表2。

                       图1 检索纳入排除流程图

表1 纳入研究的偏倚风险评价结果

纳入研究	随机方法	盲法	分配隐藏	数据完整性	选择性报告研究结果	其他偏倚来源
王睿(2019)	随机分组	不清楚	不清楚	完整	无	不清楚
高琳(2021)	随机数字表	不清楚	不清楚	完整	无	不清楚
卢宏柱(2012)	随机分组	不清楚	不清楚	完整	无	不清楚
刘丽(2018)	随机数字表	不清楚	不清楚	完整	无	不清楚
何小燕(2021)	随机分组	不清楚	不清楚	完整	无	不清楚
孙贵丽(2019)	随机数字表	不清楚	不清楚	完整	无	不清楚
沈丽莎(2019)	抽签法	不清楚	不清楚	完整	无	不清楚
黄红平(2018)	不清楚	不清楚	不清楚	完整	无	不清楚
支运来(2021)	随机数字表	不清楚	不清楚	完整	无	不清楚

表2  纳入文献基本情况

			样本量		干预措施
作者	发表年	研究对象	观察组	对照组	观察组	对照组	结局指标
王睿	2019	临床医学本科生	32	32	CBL教学	PBL教学	①②③
高琳	2021	临床医学本科生	43	43	CBL教学	PBL教学	①②③④
卢宏柱	2012	临床医学本科生	48	48	CBL教学	PBL教学	①
刘丽	2018	临床医学本科生	60	60	CBL教学	PBL教学	①
何小燕	2021	临床医学本科生	24	24	CBL教学	PBL教学	①②③④
孙贵丽	2019	临床医学本科生	30	30	CBL教学	PBL教学	①②③④
沈丽莎	2019	临床医学本科生	15	15	CBL教学	PBL教学	①②③④
黄红平	2018	临床医学本科生	45	45	CBL教学	PBL教学	①②③④
支运来	2021	临床医学本科生	49	49	CBL教学	PBL教学	①②④

①：理论成绩；②：临床操作技能成绩③：综合案例分析成绩；④：教学满意度

2.2 CBL教学与PBL教学理论成绩比较

理论成绩比较，共纳入9项研究，经异质性检验，I2=98.7%，P＜0.1，存在异质性，采用随机效应模型合并效应量，CBL教学与PBL教学比较，CBL教学理论成绩优于PBL教学SMD为1.47，95%CI为-3.80-6.74，差异无统计学意义（Z=0.550，P=0.585），结果见图2。

图2  CBL教学与PBL教学理论成绩比较森林图

2.3 CBL教学与PBL教学临床操作技能成绩比较

临床操作技能成绩比较，共纳入7项研究，经异质性检验，I2=98.7%，P＜0.1，存在异质性，采用随机效应模型合并效应量，CBL教学与PBL教学比较，CBL教学临床操作技能成绩优于PBL教学SMD为4.54，95%CI为0.44-8.65，差异有统计学意义（Z=2.170，P=0.030，结果见图3。

图3  CBL教学与PBL教学临床操作技能成绩比较森林图

2.4 CBL教学与PBL教学综合案例分析成绩比较

综合案例分析成绩比较，共纳入6项研究，经异质性检验，I2=80.8%，P＜0.1，存在异质性，采用随机效应模型合并效应量，CBL教学与PBL教学比较，CBL教学理论综合案例分析成绩优于PBL教学SMD为3.73，95%CI为1.80-5.66，差异有统计学意义（Z=3.790，P＜0.001），结果见图4。

图4  CBL教学与PBL教学综合案例分析成绩比较森林图

2.5 CBL教学与PBL教学满意度比较

满意度比较，共纳入6项研究，经异质性检验，I2=60.9%，P=0.026，存在异质性，采用随机效应模型合并效应量，CBL教学与PBL教学比较，满意度差异无统计学意义（Z=1.860，P=0.063），RR为1.093，95%CI为0.995-1.201，结果见图4。

图5  CBL教学与PBL教学满意度比较森林图

2.6 发表偏倚分析

经Begg's检验，理论成绩、临床操作技能、综合案例分析及满意度均无发表偏倚，结果见表2。

表2  Begg's检验结果

	Begg's检验
	Z	P
理论成绩	1.77	0.076
临床操作技能	0.15	0.881
综合案例分析	0.38	0.707
满意度	1.13	0.260

2.7 敏感性分析

采用逐一剔除法进行敏感性分析，理论成绩、临床操作技能、综合案例分析及满意度结果均较稳定，结果见图6-9。

图6  CBL教学与PBL教学理论成绩比较敏感性分析

图7 CBL教学与PBL教学临床操作技能比较敏感性分析

图8 CBL教学与PBL教学综合案例分析成绩比较敏感性分析

图9 CBL教学与PBL教学满意度比较敏感性分析

3  讨论

临床医学是一门实践性很强的专业，传统教学中教师讲解、学生机械记忆的模式限制了学生的临床思维和实际应用能力，导致学生的学习积极性不够，且知识体系不完整，难以独立面对临床问题[13]

。近年来，PBL教学法和CBL教学法等与传统教学模式相互配合和相互补充，为医学教育提供了更多的新思路[14]。PBL教学法已问题为基础，带教老师通过给学生提出问题，是学生带着问题学习，并自主解决临床上的问题，CBL教学法是带教老师将临床上典型的案例引入课堂，提供一定的临床情境，引导学生运用医学理论知识分析解决实际问题，深刻理解疾病的临床表现、诊断，形成独立的临床思维能力[15]。

本研究共纳入9篇研究，从四个方面综合评价了PBL教学法与CBL教学法在临床医学带教过程中效果，理论成绩比较，共纳入9项研究，研究结果表明，CBL教学与PBL教学理论成绩无差异，临床操作技能成绩比较，共纳入7项研究，研究结果表明，CBL教学临床操作技能成绩优于PBL教学，综合案例分析成绩比较，共纳入6项研究，研究结果表明，CBL教学理论综合案例分析成绩优于PBL教学。CBL教学法注重把学生所学的基础理论知识应用于临床实践，有利于学生实现从教科书思维模式向临床思维模式的转变。该教学法可融入在常规授课中，教师通过课堂的调动激发学生的学习兴趣，引导学生对案例深入思考，在帮助学生掌握相关科学知识的同时，可培养学生发现问题、研究问题、解决问题的能力，大大提高了学生的学习效率，培养学生的自主分析、决策能力[2]。CBL教学的这些特点，更有助于临床带教过程中临床操作技能及综合案例分析能力方面的提升。此外，本研究也比较了学生对两种教学方法满意度，共纳入6项研究，研究结果提示，学生对CBL教学与PBL教学的满意度差别不大，卢书明等[16]研究表明，学生对CBL教学与PBL教学的满意度明显高于传统教学，两种方法教学效果较好，受到临床教师和实习医生喜爱，有利于提升临床教学质量。

Meta分析是对符合纳入排除标准的原始研究的进一步分析，因此，存在一些不足之处：（1）两种教学方法在临床技能、综合案例分析、满意度方面的比较，纳入文献均不足10篇，有待于更多原始研究发表，进行meta更新；（2）纳入的研究间存在异质性，可能与各研究涉及的不同临床领域、带教学生的不同学术背景等有关，本研究对研究结果进行了敏感性分析，结果较稳定；（3）纳入的原始研究盲法实施欠佳，可能与教学工作的特殊性有关，这可能影响纳入文献的质量。

总之，通过meta分析，CBL教学在提升学生理论知识的掌握、临床操作技能及综合案例分析方面优于PBL教学，满意度方面两种教学方法无差异。该研究结果可为临床教学实践提供循证医学证据。

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16.卢书明, 李春艳, 杜建玲, 易桂兰, 刘薇薇, 尹剑, 尚东, 管又飞. 医学院校临床实践教学方法应用现状的调查研究与分析. 医学教育研究与实践 2019, 27(04): 663-667.

课题资助：

苏州大学2022年研究生教育改革成果奖培育项目（5832001222）、

2023年苏州大学苏州医学院“四方共建”教育教学改革专项——教学改革研究项目（YX12111024）、

苏州大学2022 年研究生课程思政示范项目（23124400）、

苏州大学苏州医学院2021年“本科教学工程”教改研究课题立项PBL教案建设项目