美国医疗服务分类成本核算及其启示

江百灵

摘要：为了控制过快上涨的医疗成本，同时提高医疗机构的服务质量，美国于20世纪70年代实施疾病诊断分类成本核算制度，取得举世瞩目的成效，并推广到多个国家，我国也可借鉴该制度，改进医疗机构的成本管理，促进其可持续发展。

关键词：美国；医疗服务：分类成本核算

一、引言

随着国内外社会各类疾病爆发此起彼伏，各国医疗系统日益面临严峻挑战。中国作为14亿人口大国，面临人口老龄化和经济下行带来的压力，如何解决中国家庭和医保系统日益沉重的医疗负担，更是一个迫在眉睫的问题。因此，借鉴发达国家医疗服务成本核算的经验，改进我国的医疗机构的成本管理水平，至关重要。

二、美国医疗服务成本分类成本核算的背景

美国于20世纪70年代实施疾病诊断相关分组DRGs(Diagnosis Related Groups，DRGs)，用于衡量医疗服务质量效率以及进行医疗成本核算和医保支付，这一医疗成本管理工具因其科学有效后来被推广到全世界众多国家。

1979年，美国政府为了解决人口老龄化带来的医疗费用急剧上涨问题，委托耶鲁大学课题组研究“按疾病诊断相关分组付费”成本管理模式，即根据资源消耗类型和患者特征对疾病进行分类，并确定每个诊断组的收费标准，保险机构根据该标准向医院支付费用。该成本管理模式因能够对医疗服务领域的产出进行清晰界定和测量，很快在美国各地广泛应用。

三、美国DRGs成本核算方法

DRGs根据患者年龄、是否手术、是否有合并症以及治疗效果等，将诊断和治疗上数以万计的病例类型压缩为数百个DRGs组，每一个DRGs组有不同的付费标准，医院管理部门得以从宏观上以病种为单位进行成本管理。

DRG分组时主要考虑5个因素：主要诊断、次要诊断、治疗手段、患者特征和出院时的状况。

首先根据疾病主要诊断将病例分到25个MD之中；然后根据治疗过程是否有手术，将病例分到手术DRG与内科DRG两个组别之中；最后结合次要诊断、病人的年龄和性别、病人出院时的状况确定病例所属的最终DRG组别。其中，次要诊断主要是指合并症与并发症，共24种。由于次要诊断直接影响治疗内容和住院天数，2008年之后美国医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 结合次要诊断对疾病严重程度进行了3级划分：第一级指有重要的合并症或并发症，第二级指有合并症或并发症，第三级指无合并症或并发症[4]。

其次是权重的计算。相对权重指各组DRG病例的平均资源耗费相对于全部DRG病例的平均资源耗费程度[3]。

但是后来很多研究发现，受医疗竞争程度、各方付费主体以及成本分摊方法等多因素的影响，医院对不同DRG病例以及不同医院对同种DRG病例的收费是不一样的，用费用代替成本来反映不同病例的资源消耗并不恰当。由此，相对权重的计算由基于收费转向基于成本。另外，用各医院的病例费用计算相对权重之前，首先要对费用进行标准化处理：排除不同医护人员工资水平的差异、不同医院住院医师培训活动频次与规模的差异、不同医院治疗的低收入患者比例的差异。通过标准化处理，使得不同医院的病例费用具有可比性。然后基于成本费用比将费用转化为成本。最后计算出各DRG组以及全国DRG病例的平均成本，二者比值即为相对权重[4]。

最后，关于DRG分组的评价，将其分为3个维度，又细化为6个指标。具体而言，指标一是总权重。总权重表明住院医疗服务总金额，医院DRGs总权重是由该医院每个DRGs组的权重之和组成，总权重值越大则表示该医院住院医疗服务的总金额越高；指标二是病例组合指数(Case Mix Index，CMI)。病例组合指数被用于衡量疾病严重程度，国际将其划定为考核医疗服务技术难度的关键指标，能够综合表现某医院的医疗技术水平和能力。CMI数值越大说明治疗病例的技术难度越大，技术水平越高，该指标与危重患者比率相对应；指标三是DRGs组数。DRGs组数是反应治疗病例所覆盖疾病类型的范围，每一个DRGs组代表一类疾病，一个DRGs组可以包括多个病种。DRGs组体现的是医院医疗服务范围广度，某院出院的病例包含的组数越多，就说明该院的治疗范围广度越大；指标四是费用消耗指数。费用消耗指数表示的是不同医院医治一样类型疾病消耗的费用。也就是指某医院在治疗某疾病时，例均住院费用和医院费用消耗指数成正相关；指标五是时间消耗指数。时间消耗指数表示的是不同医院医治同类型疾病消耗的时间。同理，某医院在治疗某疾病时，例均住院时间和该医院的时间消耗指数也呈正相关；指标六是低风险组死亡率。低风险组死亡率体现医院救治能力，低风险组是指疾病本身导致患者死亡的概率极低的疾病类型。低风险组死亡率越低则表示该医院临床管理的偏差和失误越小，临床和管理水平越好[1]。

四、美国实施DRGs后成效显著

美国DRGs制度实施以后，有效抑制了医疗费用增长，显著减少患者负担和医保压力

[5]。

DRGs的出现标志着医疗费用支付方式从传统的后付制转向提前预付制，既控制医疗费用的高增长，又激发医院和医护人员积极性。其成效有：（1）DRGs让医院从追求收入最大化变成利润最大化：每个DRGs组的价格相对固定，医院在收治住院病人时就会预估收入，通过减少不必要的医疗服务来降低成本；当成本低于DRGs收入时，医院才会盈利，所以DRGs的出现迫使医院要控制成本，当然也可能出现医疗不足的现象，造成医疗质量的下降。（2）DRGs彻底改变了医院和医保基金之间的关系：按传统的项目成本支付法，价格由医院决定，医保基金属于被动支付方；在DRGs支付体系下，医保基金在住院服务方面有了定价权，医院必须接受医保基金的DRGs价格，双方关系产生根本性转变。（3）通过引入DＲGs，与按项目付费相比，将医疗风险从需求方转向供给方，促使医疗机构通过降低医疗成本，提高效率来获取更多的收入，从而达到有效控制医疗费用的目标[2]。

四、对中国的启示

由于中国医药和医疗机构市场化发育程度低，并且各地经济水平差异较大，医疗系统的运行存在更严重的信息不对称，中国政府可以基于各地市场化发育程度分批在各城市逐步借鉴和应用美国的分类诊断成本核算制度，既控制医疗费用，又促进医疗机构的可持续发展。

1.由医保部门牵头，联合医疗部门和第三方调查公司梳理各类病种和各地医疗费用数据，构建病种费用清单，为医疗部门事先做好成本预算提供指南。

2.引入风险与难度度量指标。根据病种费用清单，引入各类风险与难度系数指标，对风险大、难度高的病种要调高权重系数。

3.要引入成本分类要素。打破“一口价”付费模式，将病种成本根据实际需求进行划分，如分为人力成本及非人力成本，实行精细化补偿，促使医院进行精准成本控制，提高效率。

4.引入成本核算的权重。对不同病种的各类成本计算权重应调整，如药品、床位等固定成本可以按住院日计算，与手术、治疗成本等人员相关的成本可以按项目计算。

参考文献：

[1]卫星辰,张乔,郑天石,柴红勇,陈在余.DRGs在国内外医院绩效评价与管理的应用现状[J].中国药物评价,2022,39(05):381-385.

[2]朱鸿飞,杨婷婷,凌志海.美国控制医疗费用的措施、效果及对我国的启示[J].现代医院,2021,21(08):1211-1214.

[3]杨阳,李德昊,王玉锋,王昆.基于DRGs数据对某医院骨科医疗控费管理的评价[J].中国病案,2022,23(12):80-83.

[4]彭颖,金春林,王贺男.美国DRG付费制度改革经验及启示[J].中国卫生经济,2018,37(07):93-96.

[5]蔡立明.美国Medicare DRG的实践和影响[J].中国医院院长,2020(01):44-47.