凉山彝族自治州创伤中心的建设

李璐华  冯庆虎 

【摘要】目的：创伤中心对于创伤患者救治的积极作用已得到认可，为凉山彝族自治州少数民族地区全面推广建设创伤中心行一体化救治提供更多的临床数据和参考。方法：选取笔者医院收治急性创伤患者994例作为研究对象,对其临床资料进行回顾性分析。创伤中心成立前,2021年3月至2022年3月收治的458例患者作为对照组，由各专科外科医师接诊救治。创伤中心于2022年9月至2023年9月收治的536例患者作为观察组,由创伤中心多学科团队一体化救治。比较两组患者入院时间、急会诊医师到位时间、患者抢救室入出时间、影像检查时间、术前等待时间、总住院时间、多器官功能障碍综合征和休克的发生率、病死率。结果：观察组患者接入院时间、急会诊医师到位时间、患者抢救室入出时间、影像检查时间、术前等待时间、总住院时间均短于对照组( P ＜ 0.05)。观察组发生多器官功能障碍综合征、休克发生率和病死率显著低于对照组(P ＜ 0.05)。结沦：创伤中心多学科团队一体化救治，显著提高急性创伤患者抢救成功率与存活率,应加快凉山彝族自治州少数民族地区创伤中心的建设。

【关键词】创伤中心；必要性；现状；加快建设；

基金项目：凉山彝族自治州科学技术局科研课题（21ZDYF0059）

随着现代社会的快速发展，交通事故、高处坠落和自然灾害造成的高能量伤害频繁发生，以致严重创伤的发生率居高不下[1]。创伤是一种时间依赖疾病，有创伤“白金十分钟”和“黄金 1 小时”的概念，以强调时间在创伤救治中的重要性，在受伤后 1 h 内及时有效的治疗可以大幅降低创伤早期死亡率、创伤后脓毒症和多器官功能障碍综合征等并发症的发生率[2-3]。成功的创伤救治旨在确保创伤患者迅速被送往适当的创伤中心，并在黄金时段内提供损害控制或最终治疗[2]。创伤中心是具有救治创伤患者专业知识的医院，负责协调相应地区创伤患者的管理，其责任存在于整个临床过程中，从受伤到康复完成，将其资源优先创伤患者进行，以确保创伤患者获得适当和及时的救治[4]。目前，国家卫健委加强了以创伤中心为平台的急诊救治一体化体系建设，全国各地区创伤中心创建工作得到大力推进[5]。在创伤中心成立之前，笔者医院创伤患者主要由各专科外科医师接诊救治，效率低下。2022年7月凉山彝族自治州卫生健康委员会同意依托凉山彝族自治州第一人民医院成立凉山州创伤中心，与非创伤中心相比，指定的创伤中心显著降低了创伤患者的死亡风险。本研究回顾性分析笔者医院创伤中心成立前后创伤患者的救治情况。

1.资料与方法

1.1一般资料

纳入标准:(1)创伤入院，损伤严重度评分( injury severity score，ISS)[6]≥16 分；(2)首诊，受伤时间＜24h。排除标准:(1)合并恶病质；(2)长期卧床丧失生活自理能力；(3）现场已死亡。选取2021年3月至2023年9月在笔者医院收治急性创伤患者994例作为研究对象,对其临床资料进行回顾性分析。将创伤中心成立前,2021年3月至2022年3月收治的458例患者作为对照组，由各专科外科医师接诊救治。将创伤中心成立后,2022年9月至2023年9月收治的536例患者作为观察组,由创伤中心多学科团队一体化救治。两组患者年龄、性别、致伤原因和循环、呼吸、腹部、运动、语言 ( circulation，respiration，abdomen，motor，speech，CＲAMS)评分和ISS评分比较差异无统计学意义(P ＞ 0.05)。见表 1。

1.2治疗方法

观察组：组建创伤中心多学科团队，团队由神经外科、骨科、心胸外科、普通外科、烧伤科、五官颌面外科、泌尿外科、急诊重症监护室医护骨干人员组成，设1名副主任医师以上的专职联络员，建立工作群。实现院外抢救、院内抢救和重症救治一体化体系，接受过创伤救治培训的院前急救人员接到120指令，急救医护到达现场评估病情，信息快速传递共享给院内创伤救治团队，迅速指导急救，在患者转运途中和院内创伤救治团队沟通患者信息和病情，入院后由创伤中心多个专业组成的学科团队会诊评估患者病情，按“CＲASHP-LAN”的顺序做查体[7]。团队陪同患者做必要的检查，必要时行深静脉置管补液，决定输血、手术干预，严密动态监测患者病情，反复评估。

对照组：患者呼叫120，调派救护车现场常规处理后送入院，入院后首诊为急诊外科医师，根据患者病情依次请相关专科会诊，完善需要的检查，依据患者的病情分专业收治相关科室。

1.3观察指标

比较两组患者接入院时间、急会诊医师到位时间、患者抢救室入出时间、影像检查时间、术前等待时间、总住院时间。比较两组患者多器官功能障碍综合征、休克的发生率和病死率。

1.4统计学分析

应用SPSS 29.0统计软件进行分析。两组患者计数资料以 n(%)数表示，组间计数资料比较采用χ

2 检验。两组计量资料使用正态分布检验，服从正态性分布的计量资料，以 x ± s 表示，组间计量比较采用独立样本t检验或两独立样本非参数秩和检验。P ＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

观察组患者接入院时间、急会诊医师到位时间、患者抢救室入出时间均短于对照组，差异有统计学意义( P ＜ 0.05)。观察组影像检查时间、术前等待时间、总住院时间均短于对照组，差异有统计学意义(P ＜ 0.001)，见表2。观察组发生多器官功能障碍综合征、休克发生率和病死率显著低于对照组，差异有统计学意义(P ＜ 0.05)，见表 3。

表1 两组患者一般资料比较(n，x ± s)

组别            年龄（岁）        性别（男/女）                致伤原因                            病情评分（分）

                                                     （交通伤 /高坠伤/机械伤）               （CRMAS          ISS）

观察组(n=536)    62.68±18.78     315/221                 301/153/82                          4.4±0.5       45.3±6.5

对照组(n=458)    61.91±20.67     263/195                 277/116/65                          4.3±0.2       44.2±6.3

t/χ2 值          0.281            0.157                    0.166                              1.211          0.089

P 值              0.584           0.847                    0.921                               0.225          0.937

 

表2两组患者入院时间、急会诊医师到位时间、患者抢救室入出时间、影像检查时间、术前等待时间、EICU 治疗时间比较(x ± s，min)

组别            入院时间      会诊时间       抢救室入出时间       影像检查时间         术前等待时间          总住院时间（天）

观察组(n=536)  35.5±10.2     3.7±1.4        70.7±22.5          18.6±10.3            28.7±11.6             13.3±3.5

对照组(n=458)  55.7±10.5     6.4±2.1        110.4±28.2         33.7±15.2            62.5±18.3             24.7±5.6

t值             2.134          3.378           5.795               13.572                 19.348                6.337

P 值           0.015           0.004            0.022              ＜ 0.001                ＜ 0.001            ＜ 0.001 

表3两组患者多器官功能障碍综合征发生率、休克发生率和病死率比较 n（%）

组别                  多器官功能障碍综合征           休克                                    死亡率

        观察组(n=536)         34（6.3）                      37（6.9）                               12（2.2）

        对照组(n=458)         67（14.6）                     62（13.5）                              24（5.2）

        χ2 值                 5.923                          5.928                                    5.349

        P 值                  0.014                          0.013                                     0.017

3.讨论

3.1创伤中心建立的必要性

本研究表2显示在建立创伤中心后，明显缩短了患者接入院时间、急会诊医师到位时间、患者抢救室入出时间、影像检查时间、术前等待时间。表明创伤中心能有效连接院前院内抢救信息，指导院前抢救，降低患者院前死亡高峰。入院后创伤团队各专业一体化救治，减少在抢救室停留时间，优化绿色通道时间迅速急诊手术，提高了严重创伤患者的抢救成功率[8]。表3显示多器官功能障碍综合征、休克发生率、和病死率方面观察组明显优于对照组，这一优势得益于创伤中心多学科团队一体化救治的落地实践。观察组总住院时间明显缩短，为严重创伤患者早日康复提供重要依据。创伤中心改变了患者等待医师的局面，实现了“患者不动医师动，资源绕着患者转”的急危重患者救治理念，构建了一种“专业、高效、安全”的急诊救治体系[9]。

3.2凉山州创伤中心现状及启示

凉山州创伤中心的建设尚在起步阶段，存在不足：（1）缺乏创伤医学专业人员，无统一的创伤救治模式。县级医院创伤急救几乎由急诊科主要承担，初步完成了院前急救、院内救治。由于缺少专业团队，轮转式急诊医师、会诊式、中转站式的运作模式导致创伤救治成功率低。地市级三甲医院创伤救治仍以急诊科主导，急会诊模式，分科分段治疗。（2）创伤中心设计与构建不合理，即医院空间与布局的早期设计并不符合创伤中心的建设，如急诊科、放射科、手术室的距离较远，造成创伤患者救治各时间段的延长，或医院设计虽考虑到创伤中心的布局与规划，但碍于传统学科地位的强大，缺乏上层建筑的扶持，最终按照综合医院套路进行建设。（3）创伤急救医疗体系的不均衡，创伤急救医疗体系建设必须依托于创伤中心，配备相应的硬件设施、合理的布局及专业队伍。目前基层及县级创伤中心建设仍在萌芽阶段，而市级区域性创伤中心的辐射范围能力有限。

创伤医学是一门交叉、综合而特殊的学科[10]。创伤医学专业不仅要求掌握骨外科、普外科等一般手术技能，还需具备应急急救能力与病情评估水平，跨专业性强与培养时间长。首先应明确学科的职责与地位，理清执业范围与范畴，并完善扶持政策及激励机制，稳定学科的队伍及人才的建设；其次，为学科发展提供更深更广的平台，健全当前创伤中心的建设及规范创伤救治体系，利于将学科专科化、专业化，培养更具针对性；最后，建立规范化培训及考核机制，如目前由中国医师协会创伤外科医师分会倡导的“中国创伤救治培训（ＣＴＣＴ）”。2021年凉山州卫健委成功举办ＣＴＣＴ，使得凉山州少数民族地区从事创伤相关专业学科（外科各科室、急诊科、重症医学科、麻醉科）的医护人员接受同质而标准化的培训，有效推动了创伤专业化的进程。

3.3加快凉山州创伤中心的建设

创伤中心的建设是一个系统工程，涵盖顶层设计，医院、人员的配备，支持与规划，各种制度，质量保证与可持续发展等[11]。创伤中心的建设绝不是一蹴而就，短时间内也很难制定一个“金标准” 在本区域范围内推行。笔者认为结合本区域实际情况，抓好本区域创伤中心建设的顶层设计，制定好适合本区域的创伤救治指南及建设标准，设置适合本区域创伤中心建设质控指标，落实有效的持续改进机制，从而有助于推动本区域各级医院创伤救治工作的整体发展。同时因地制宜制订一级、二级与三级创伤中心规划并推进实施，最终联合各区域网络化，整合资源，加强院际间交流与转运，才是逐步完善创伤急救体系的基石。更需要重视创伤救治团队的技术能力是决创伤中心发展成败的核心和关键，创伤中心人才培养和培训也是创伤中心建设重点工作。

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