王兰英主任从阳虚论治食管癌经验浅析

张兰清  王兰英（通讯作者）

【摘要】王兰英主任认为阳虚是食管癌发病的主要病机，中医治疗应以益气温阳为原则，在此基础上，还应结合气滞、痰浊、毒邪、瘀血等病理产物之不同，灵活结合理气、化痰、解毒、散结、化瘀等治法，临床以吴雄志的进退青龙汤为主方加减。

【关键词】食管癌；王兰英；阳虚；进退青龙汤；经验

食管癌（esophageal cancer）是指来源于食管上皮的恶性肿瘤，主要表现为吞咽困难进行性加重，以鳞状细胞癌和腺癌为常见病理类型，是我国最常见的恶性肿瘤之一。根据世界卫生组织国际癌症研究署的最新数据GLOBOCAN 2020，其发病率在全球恶性肿瘤中排第7位，死亡率排第6位[1]。研究表明，食管癌的发病因素主要与饮食习惯、遗传、环境因素等有关[2]。食管癌长期以来严重影响了人类的生活及心理健康。西医治疗食管癌的方法主要包括手术、化疗、放疗、靶向、免疫等，目前手术仍是治疗食管癌的首选方法，但食管癌早期常无明显症状，往往在中晚期才出现相关的临床症状，大多数患者确诊时已为局部晚期或已有转移。所以很多食管癌患者失去了手术时机，以至于有三分之二的食管癌患者只能选择放化疗、靶向、免疫等综合疗法，但其不良反应和并发症的出现也阻碍了很多患者的治疗进展。中医药在治疗食管癌方面有独特优势，能提高患者的生活质量、降低放化疗的不良反应的发生率、调节患者的免疫功能，所以中西医结合治疗食管癌是现代医学要努力发展的方向。王兰英主任是甘肃省名中医，甘肃省中医药学会肿瘤专业委员会主任委员，甘肃省中医药师承教育工作指导老师。王兰英主任从事肿瘤诊疗工作30余年，在食管癌的诊治方面具有丰富的经验，取得了较好的疗效，现将其诊治食管癌的经验浅析如下：

1.病因病机

食管癌属祖国医学“噎膈”“噎”“反胃”等范畴，其症状为吞下食物噎哽不畅，重则食物不能往下咽，食入即吐为主[3]。《素问·至真要大论》曰：“饮食不下，膈咽不通，食则呕”；《灵枢·四时气》曰：“饮食不下，膈塞不通，邪在胃脘”。张介宾在《景岳全书》中解释：“噎膈者，膈塞不通，食不能下，故曰噎膈。”其病因极为复杂，与情志、饮食、年老体虚、饮酒、他病转化等有关，张景岳在《景岳全书·噎膈》中描述“噎膈一证，必以忧愁思虑，积劳积郁，或酒色过度，损伤而成。”认为七情内伤、酒色过度是本病的病因病机。《太平圣 惠方·第五十卷》曰：“寒温失宜，食饮乖度，或恚怒气逆，思虑伤心，致使阴阳不和，胸膈痞塞，故名膈气也”，认为本病与饮食、七情有关[4]。《医碥•反胃噎膈》提及“饮热酒者多噎膈”，饮食过热，伤及津液，咽管干涩而发病。其病因病机还在《诸病源候论》《脾胃论》《医学入门》《临证指南医案》《医学心悟》等经典著作中有所论述，包含了“热结、痰凝、血瘀、气郁”等方面。现代医家继承先人经典的思想理论，结合自身临床实践，对本病的病因病机有更深入的认识。黄金昶认为食管癌病因分为燥、火、痰、血 瘀、寒、癌毒等六邪[5]。花宝金教授[6]认为食管癌的发生与肝脾气机升降失调导致痰、瘀、毒等病理产物侵袭有关。林丽珠认为，食管癌发病的主要原因为情志、酒食、肾虚[7]。张士舜认为本病实属 “津亏液竭、脾虚肾亏为病之本，血瘀与气郁痰阻为病之标”[8]。刘俊保认为食管癌病机为本虚标实，本虚贯穿疾病全程[9]。徐荷芬则认为食管癌的发病正虚( 津气亏损) 为其根本原因，病理产物( 痰凝、瘀血等) 是其外在条件[10]。综上可见，食管癌的发发病多与气滞、痰浊、毒邪、瘀血等病理因素有关。

王兰英主任总结自身多年的临床经验认为，阳虚是食管癌发病的基本病机。首先，王主任从多年临证经验中发现，食管癌患者中多见阳虚体质，很多患者受长年不良生活习惯、不洁饮食等外毒侵害，损及脏腑，渐生内毒，内毒伤阳，而至阳气亏虚，日久发展为阳虚体质。反之，食管癌通过长期消耗人体的正气、影响脾胃受纳运化导致人体阳气生化乏源，进而加快阳虚体质的形成。食管癌患者阳气本虚，且受疾病本身、放化疗治疗、手术后不适症状及担忧肿瘤复发等因素影响，很多患者存在抑郁焦虑状态，而焦虑抑郁的病机重在阳虚气郁，二者相互影响，从而加快了阳虚体质的发展。阳虚体质易形成气滞、痰湿、瘀血等有形之实邪，而气滞、痰湿、瘀血又是食管癌发病的病因，也是病理产物。阳气具有推动、温煦作用，可以促进精血津液的生成及运行输布，阳气不足，推动作用减退，气血津液运行不畅，易引起气滞、瘀血、痰浊内生；阳气虚弱，气血运行不畅，易感寒邪，寒邪留于脏腑经络进一步加剧脏腑经络功能失常，津停浊生血凝互结为痰浊肿块。正如《灵枢·百病始生》所言: “温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”张景岳曾谓“脾气不足，日久及阳，脾阳亏虚，易生积聚”，脾胃作为气阳化生之源、布散之枢，若气阳生成不足、耗损过多或分布异常，胃肠失煦则凝冱成积，故阳虚是食管癌发生的关键。阳虚日久易致阴盛，阳虚阴盛易致肿瘤转移。自《素问·阴阳应象大论》曰: “阳化气，阴成形”，《灵枢·百病始生》曰: “积之始生，得寒乃生，厥乃成积”，阳气虚弱，气不化形，阴实乃成，日久瘤积。因此，阳虚是肿瘤发病的基础，痰、瘀、毒、结为其局部表现，强调机体“阳化气”功能不足是导致气滞、痰湿、瘀血成形的关键环节。由此可见，阳虚是食管癌发病的主导因素，恢复机体促阳化气的功能是治疗食管癌的关键所在。

2.治则治法

根据以上病机，王兰英主任认为食管癌为全身疾病的局部表现，全身以阳虚为本，局部以痰、瘀、湿、郁等病理产物为标，痰、瘀、湿、郁等病理产物的治疗均有赖于人体正气特别是阳气的充足，所以要从阳入手，扶阳抑阴，促阳化气，在温阳基础上，还应结合气滞、痰浊、毒邪、瘀血等病理产物之不同，灵活选用理气、化痰、解毒、散结、化瘀等方法，方可取得佳效，在此基础上，王兰英主任提出益气温阳法为治疗食管癌的基本治则，根据患者舌脉、兼症临证施治。

3.临证经验

基于以上认识，王兰英主任在益气温阳法为治则的基础上，根据患者舌脉，兼以理气、化痰、解毒、化瘀、散结、扶正等治法，临床上以吴雄志的进退青龙汤为主方加减。进退青龙汤出自吴雄志的《吴门验方》，组成有桂枝、白芍、干姜、细辛、半夏、附子、五味子、山慈菇、威灵仙。小进退青龙汤中温药众多，重在温阳，如桂枝、干姜、细辛、附子等。肿瘤多为阴痰固结，非温药而不化，故在方中加入山慈菇，配伍半夏，加强化痰之力。然山慈菇具有肝毒性，故又加入五味子护肝，拮抗山慈菇之毒副作用；《长沙药解》中记载半夏“清涤涎沫，开胸膈胀塞，消咽喉肿痛。”威灵仙可增强贲门括约肌功能，作用于贲门。在此方子的基础上，王兰英主任根据多年临证经验也有自己临床用药经验：如理气加陈皮、半夏、麦芽、枳壳、砂仁等；散结常加白英、龙葵、蛇莓、夏枯草、急性子、黄药子、威灵仙等；解毒加白花蛇舌草、半枝莲、红豆杉、猫抓草等；化瘀常加鸡血藤、丹参、赤芍、川芎等；扶正常加黄芪、太子参、党参等；祛湿常加茯苓、薏苡仁、天南星、半夏等。王兰英主任特别强调在治疗食管癌时在益气温阳的基础上要重视扶正，用药中常用黄芪、太子参，生黄芪偏于补气升阳，太子参偏于补中气，生黄芪偏于阳而实表，太子参偏于阴而补中，二药相合，一阴一阳，共奏益气温阳扶正之功。“肾为先天之本，脾胃为后天之本”，王兰英主任认为在治疗食管癌中，补益脾肾亦为关键，骨髓抑制亦从脾肾论治，常用山茱萸、淫羊藿、菟丝子、补骨脂、女贞子、枸杞子、山药、白术、黄芪、鹿角胶、龟胶等补肾健脾。王兰英主任特别强调，慎用活血化瘀药物，正虚明显时，活血化瘀药可促进肿瘤复发转移，如果不得不用，就需加强益气固本扶正药物的使用，以免祛邪伤正。经过多年的临床观察王兰英主任发现肿瘤组织是嗜糖组织，酒制、蜜制可能会促进肿瘤的生长和转移，所以酒制品、蜜制品应该慎用，如酒白芍、酒当归、蜜麻黄、蜜枇杷叶、蜜百部、炙甘草等，在临床常用生药，如生天南星、生半夏、生麻黄、生黄芪、生白附子等。

4.典型医案

      刘某某，男，72岁，甘肃武威人。初因吞咽困难于2015年10月确诊食管癌，病理诊断：（食管）中-高分化鳞癌。胸部增强CT示：食管上中段管壁明显增厚，管腔变窄；纵膈多发肿大淋巴结。明确诊断为食管恶性肿瘤并纵膈淋巴结多发转移。患者无手术指征，放疗30次，化疗6周期。初次就诊时症见：乏力神疲，胸膈胀满，进食哽噎，呕吐痰涎，喜热饮，纳食不佳，大便干，舌质淡、苔白腻，脉弦细滑。证属阳虚气滞、痰浊蕴结，治以益气温阳、理气健脾、解毒化痰散结。处方：芥子4g桔梗4g沉香4g陈皮10g浙贝母15g赭石20g瓜蒌15g竹茹10g姜半夏10g厚朴10g旋覆花10g茯苓 15g牡蛎15g石见穿15g黄芪30g防风6g炒白术10g桂枝10g干姜10g细辛5g黑顺片10g山慈菇6g威灵仙30g甘草10g南方红豆杉5g太子参15g五味子5g枳实15g白英15g猫爪草30g，14付，每天一剂，免煎，中药口服。二诊：诉进食哽噎、呕吐痰涎缓解，时有反酸，去瓜蒌、牡蛎、防风，加制吴茱萸6g、煅瓦楞子，服14剂。三诊：患者胸膈满闷，进食哽咽，呕吐痰涎明显好转，原方14付。此后定期门诊口服中药5年，定期复查病情稳定。

    按；本例患者来诊时未行根治性手术，行放疗30次，化疗6周期，正气已虚，症见乏力神疲，胸膈胀满，进食哽噎，呕吐痰涎，喜热饮，纳食不佳，大便干，舌质淡、苔白腻，脉弦细滑。治疗以益气温阳、理气健脾、解毒化痰散结为则，方以进退青龙汤为基础，重在益气温阳，辅以瓜蒌、浙贝母、威灵仙、山慈菇等化痰散结，又以沉香、桔梗、陈皮、厚朴理气健脾，以南方红豆杉、白英、猫爪草等抗癌解毒散结。此为王兰英主任以益气温阳为基础治疗阳虚型食管癌的典型病例。

5.小结

    王兰英主任从阳虚论治食管癌，基于食管癌患者临床多以阳虚为其发病的基础，痰、瘀、毒、结为其局部表现，强调机体“阳化气”功能不足是导致气滞、痰浊、毒邪、瘀血成形的病机特点，以中医益气温阳为治则，方选进退青龙汤为基础方，辨证制定个体化治疗方案，有效改善患者的症状，预防食管癌的复发转移，提高患者的生活质量，延长生存期。

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作者简介：

张兰清（1993－），女，甘肃省中医院肿瘤科住院医师，研究方向为中医内科肿瘤学。

王兰英，通讯作者，女，教授，甘肃省中医院主任医师，研究方向为中医药防治肿瘤疾病。