肩关节脱位急诊的急诊诊治

吴寿伟

肩关节是人体全身关节中活动度最大的关节，也是最容易发生脱位的关节之一。目前有多种肩关节脱位的复位方法，每种复位方法都有其对应症状和注意事项。由于缺乏对照比较研究，选择哪种复位方法通常依赖于医师的个人偏好以及伤者的具体情况。骨科医生需要根据患者的疼痛程度、肌肉紧张度和个人因素等因素来判断哪种方法最适合患者；并需要根据患者的具体情况，如脱位类型、关节稳定性、存在的伴随损伤等因素，来制定最佳的复位方案。医生的技术熟练程度和专业素养对于复位的成功与否也起到关键作用，因此持续学习和专业培训对于骨科医生来说非常重要，可以提高复位技术水平和治疗质量。

1什么是关节脱位？

肩关节是盂肱关节，是上臂的肱骨头与肩胛骨的肩胛盂之间形成的关节。肩关节脱位就是肱骨头与肩胛盂之间失去正常对合关系，只有部分正常的称为不全脱位；完全错开的称为肩关节全脱位。肩关节前脱位和后脱位是最常发生的脱位，肩关节前脱位约占85%-90%多由外伤导致；后脱位相对少见，只占所有肩关节脱位的10%左右。外伤引起的肩关节前脱位常由间接暴力所致，如跌倒时上肢外展外旋及过度后伸位，手掌或肘部着地，外力沿肱骨纵轴向上冲击，肱骨头自关节囊薄弱部撕裂向前下脱出。肩关节前脱位包括：喙突下脱位，锁骨下脱位等。后脱位很少见，多由于肩关节受到由前向后的暴力作用或在肩关节内收内旋位跌倒时手部着地引起。后脱位可分为肩胛冈下和肩峰下脱位。肩关节脱位后主要表现为1.伤肩肿胀，疼痛，主动和被动活动受限。2.患肢弹性固定于轻度外展位，常以健手托患臂，头和躯干向患侧倾斜。3.肩三角肌塌陷，呈方肩畸形，在腋窝，喙突下或锁骨下可触及移位的肱骨头，关节盂空虚。4.搭肩试验阳性：患侧手靠胸时手掌不能搭在对侧肩部,反之亦然。

随着现代社会生产、生活活动的增加，肩关节脱位的发生率也在上升，每年约有1万人中有24例发生肩关节脱位。初次肩关节脱位最常见的患者是10岁至20岁的男性，其次是五六十岁的人群。

2病理解剖

肩关节是全身关节中活动度最大的滑膜关节，其稳定性主要依赖于周围软组织、韧带和肌肉结构。肩关节的静态稳定结构包括喙肩弓、关节窝、关节盂唇、关节囊和肩袖结构。喙肩弓由喙突、喙肩韧带、肩锁关节和锁骨组成，它们共同维持肩关节前上方的稳定。关节盂的关节面具有向上向前的角度，提供了下方和后方的稳定。肱骨头的关节面比肩胛盂大3倍，而在任何角度下，肱骨头关节面与肩胛盂仅有25%至30%的接触。肩关节的这种结构使盂肱关节更加灵活，但也丧失了其稳定性。由于缺乏骨性结构的约束，肩关节的稳定主要依赖于关节周围软组织所构成肩袖结构。盂唇占关节窝深度的50%，增加了关节盂的面积，提高了肩关节的稳定性。盂唇和肩袖对于保持肩关节的密封和中心加压起着重要作用。盂唇的损伤会破坏关节内的负压状态，改变肩关节的生物力学特性。肩关节的动态稳定结构包括三角肌、肱二头肌、肩袖以及围绕肩胛骨的肌肉。以往认为肱二头肌长头腱在肩关节外展时通过对肱骨头的压迫来增加稳定性，但对肱二头肌肌腱的生物力学功能进行的研究结果并不完全这样。在主动外展肩关节时，有些人群会出现肱二头肌的收缩，而有些人群则未出现肱二头肌的收缩。

3急诊处理

在急诊处理肩关节脱位时，复位方法有多种选择。无论选择哪种方法，有几个原则必须遵守。首先，急性肩关节脱位需要及时复位，以减少肌肉痉挛和神经血管并发症的发生。其次，复位前必须经X线检查明确诊断及脱位类型、是否合并骨折。需要特别注意的是：复位方法应该轻柔，最好是闭合复位。

复位的难易程度取决于脱位的时间长短以及肩胛带肌肉的张力。如果脱位时间短、得到及时处理，可以尝试不在麻醉肌松的情况下进行复位。如果患者无法放松或肌肉处于痉挛状态，复位往往会非常困难，此时最好在麻醉肌松的情况下进行复位，以免反复长时间的暴力复位加重关节及肩袖损伤，增加术后并发症，不利于关节功能恢复。

肩关节脱位最常见的复位方法是足蹬手牵法，这个方法患者需要平躺在床上，腋窝处垫一毛巾，然后医生站在患者脱位的一侧，用手牵住患者的手腕，用足蹬住患者的腋窝处，逐渐缓慢均匀的用力牵拉，保持一定的时间张力。当患者逐渐肌肉松弛之后，脱位的肩关节就会从破损的关节囊中脱出，回到正常的位置。这个方法不能用暴力，否则容易导致肋骨或者肱骨头的骨折。

复位成功后，关节需要制动约3至4周，然后逐渐进行关节功能锻炼和康复治疗。

肩关节脱位的急诊处理方法有很多，骨科医生必须掌握多种复位方法，以确保每位患者能够获得最佳的治疗方案。在治疗过程中，根据患者的情况选择合适的复位方法，并确保复位后的制动和康复计划，以促进肩关节的稳定和功能恢复。

4小结

肩关节脱位是一种常见的急诊情况，如果不及时复位，会引起持续严重的疼痛和功能障碍。本文介绍了肩关节脱位的常见病因、发病机制、症状、病理解剖特征以及急诊诊治方法。

需要强调的是，肩关节脱位的紧急复位应先行X线检查明确诊断及是否合并有骨折，再由专业医生进行，以确保操作的安全性和有效性，以免造成医源性骨折、反复暴力复位进一步损伤增加复位难度及引起并发症。

在紧急复位后，患者通常需要进行进一步的检查和治疗，以预防复发性性关节脱位和恢复肩关节功能。物理治疗、肩关节固定和康复锻炼等方法都可以帮助恢复肩关节的稳定性和功能。

总而言之，肩关节脱位是一种常见急诊情况，急诊及时有效的处置至关重要。得到准确、及时、系统急诊诊治的肩关节脱位能够避免医源性损伤、减少并发症的发生、降低复发性关节脱位的发生，并获得良好的预后。