浅谈导管相关性血流感染

何洁冰

摘要：随着医疗技术的进步，中心静脉导管被越来越广泛地应用于临床,导管相关性血流感染(CRBSI)是其并发症之一,一旦发生,不仅影响原发病的治疗、延长住院时间、增加患者病死率,还会造成医疗资源的浪费、增加住院费用。而CRBSI是一种完全可以预防的医院感染,因此我们要分析引起其感染的相关因素，感染途径，采取措施积极预防，从导管的选择、插管部位、消毒液的选择、操作环境、无菌技术、敷料更换、接头的消毒、输液装置的更换、导管堵塞的预防以及导管的维护等各方面进行总结和分析，总结经验，依靠循证医学证据，使其可防可控可治，实现零风险、零感染、零宽容的目标。

关键词：中心静脉导管; 导管相关性血流感染; 并发症; 预防

随着疾病的进展、并发症的出现以及特殊用药的需求，常常需要对患者进行相关的血管内置管，其中包括外周静脉置管、中心静脉置管（central venous cathete，CVC）、经周围静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）、输液港以及肺动脉导管等等，种类繁多，给患者的治疗带来便利但也带来了另外的问题导管相关性血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection CRBSI）。［1］据国家卫生和计划生育委员会发布的静脉治疗护理技术操作规范中推荐的概念， CRBSI是指带有血管内导管或者拔除导管48小时内，患者出现菌血症或真菌血症，并伴发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管感染外没有其他明确感染源的感染。实验室微生物学检查显示外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。

引起CRBSI的相关因素有哪些呢。研究发现，置管相关性血流感染发生的因

素主要包括．1、患者自身的因素，包括免疫相关及年龄因素、近期是否发生血流感染，治疗方案是否得当．患者对置管以及维护的依从性。2、操作前的准

备因素包括穿刺的工具，穿刺血管，穿刺部位准备。3、操作中的技术要素，包括无菌技术操作熟练程度，穿刺方法的选择，穿刺次数。4、操作后的维护以及管理因素，包括导管置留时间，输液接头的问题，导管固定是否稳定，敷贴质量［2］。

CRBSI的感染途径有三种1、在穿刺皮肤时，皮肤表面的细菌会被推至导管内段及尖端成为定植菌2、身体其他部位的感染病原菌通过血流传播至导管成为定植菌3、外在的微生物污染导管接头和内腔，导致细菌在管内繁殖，引起感染。CRBSI的临床表现及诊断：患者出现发热寒颤等症状，表现出明显中毒状况，去除导管后即出现症状缓解。在导管的出口处周边组织出现红肿发热和疼痛，范围在出口处2cm内，或者细查可见脓性分泌物。感染前48h内使用过中心静脉导管的患者有感染的临床表现，血培养至少可获得1个阳性结果，导管半定量细菌培养阳性（>15cfu/管尖端5cm）或导管定量培养阳性（>103cfu/导管尖端），并且与外周静脉血中分离出的病原菌种类和抗菌谱相同，除血管内导管外无其他明确的血液感染源［3］。

发生CRBSI不仅影响临床治疗效果，增加医疗费用，延长住院时间，甚至增加患者病死率，威胁患者安全。在美国CRBSI感染率为5.3/1000导管留置日，占整个医院感染的10％～20％，感染患者死亡率为12％～25％，已成为重要的致死原因。国内报道CRBSI在ICU的发生率为5.1‰～7.3‰［4］。那么预防成为重中之重。［5-7］

1、选择适当的导管，选择适当的插管部位，导管置入的部位与血管导管感染风险密切相关，有研究发现，下肢外周静脉导管感染风险比上肢高，而上肢中，手部的感染风险低于手腕或者上臂的外周静脉导管。在深静脉置管中，股静脉及颈内静脉的感染风险较锁骨下静脉高。

2、美国CDC建议，以2%洗必泰消毒病人皮肤。也有报道称若存在使用氯己定的禁忌症，也可以考虑选择碘酊、聚维酮碘或70%乙醇进行代替。

3、改善操作环境：病人情况允许下，尽可能在洁净的诊室插管，如在病房操作，应劝其家属及无关人员离开。

4、操作者要严格遵守洗手和无菌技术，戴口罩、帽子。病人也应戴口罩。局部消毒范围要足够大，最好整臂消毒。最大限度的铺无菌巾。研究显示，在进行中心静脉导管穿刺时如果没有提供最大无菌屏障，CRBSI感染率可高达6倍。

5、敷料的定期更换，穿刺点覆盖无菌透明敷料，出汗较多者，可用纱布敷料，但更换时间不宜过长，一般不超过48h，敷料出现潮湿，松动或有污染时应及时更换。对于普通的导管敷料可以每5-7天或者时间更短更换敷料，同时用含氯己定的消毒液进行消毒。

6、导管连接部位受污染是导致CRBSI的重要原因。用独立包装的酒精棉片消毒输液接头，以正反揉搓法消毒，时间>15s。选择与输液接头匹配的输液器，使接头与输液器及注射器紧密连接，确保输液装置系统各部分吻合良好。建议使用正压接头，每周更换1-2次，最多不超过7天。输入血液、血制品或脂肪乳剂后的24h内更换或者停止输液后应及时更换输液管路。抽回血不要接触到接头，否则立即更换。

7、输液装置应定期更换，每24小时更换一次。输注药液应现用现配，并规范操作。药液如出现浑浊、破裂、沉淀、过期等应不得使用。

8、预防导管堵塞，如出现堵管或有血凝块时，严禁挤压和推注，可用肝素盐水回抽或尿激酶溶栓处理。

9、PORT在治疗间歇期应至少每4周维护一次；PICC导管在治疗间歇期至少每周维护一次，留置时间不宜超过一年或遵照产品使用说明书；CVC至少每周维护2次，留置2-4周；外周静脉留置针72-96小时更换一次。

导管相关性血流感染CRBSI，后果严重而又可预防的感染。是一种常见的医院感染，是一种严重危害患者安全的医院感染，是一种引起医院费用及病死率显著增加的医院感染，是一种完全可以预防的医院感染。做好预防工作是我们医务工作者的当务之急，通过合理借鉴前人研究的经验，依靠循证医学的证据，使其可防、可控、可治，实现我们零风险、零感染、零宽容的目标，使患者最大程度受益。

参考文献

[1]O Horo JC, Maki DG, Krupp AE, et al. Arterial catheters as asource of bloodstream infection: a systematic review and meta-analysisLJ. Crit Care Med, 2014, 42(6): 1334-1339.

[2]曾娟,韩永红,胡明,朱莉,徐惠丽.预见性分阶段干预对PICC置管患者血流感染的影响[J].中华医院感染学杂志,2018,28(24):3827-3829+3840.

[3]田丽珍.导管相关性血流感染的预防研究进展[J].当代护士(上旬刊),2017(03):11-13.

[4]郑蜀芳,张然,蔡红卫,巫胡兰,任小宝.经外周穿刺中心静脉导管置管后导管相关性血流感染与敷料的应用[J].局解手术学杂志,2018,27(06):456-459.

[5]黄星,高晓东,袁征.老年患者导管相关性血流感染的预防与护理[J/OL].中华医院感染学杂志,2019(02):308-311+320[2019-01-02].http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.3456.r.20181226.0932.074.html

[6]喻莉,李骏.导管相关性血流感染的预防新进展[J].医学与哲学(B),2017,38(02):35-39..

[7]黄小亮. 改良无针接头维护方法预防导管相关性感染[D].吉林大学,2011

作者简介：何洁冰，女，35岁，主管护师，中华护理学会康复护理专科护士，辽宁省静疗专科护士

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